BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

    

Pada hari ini ............... Tanggal ........... Bulan .................... Tahun 2017. Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA

menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No Jenis Barang Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara ini,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat dengan
baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

Yang Menerima : Yang Menyerahakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(………………………………………..) (………………………………………..)
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP: ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan :
No. SIKA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:

Nama Industri Farmasi/PBF :
Alamat :
Telpon :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan

No
Mengandung Prekursor Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
.
Prekursor Farmasi Farmasi Sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan:
Nama PBF :
Alamat lengkap :
No. Izin PBF :

Bandung, ................................2017
Pemesan

Rahmawati S.Si.Apt
No. SIKA: .
Nama Fasilitas Pengelola :
Alamat & Telp. Fasilitas Pengelola :
No. Izin :

Kepada Yth
.................................................
.................................................
.................................................

SURAT PENOLAKAN PESANAN

NOMOR:.................
Surat Pesanan Saudara Nomor : .............................. Tanggal ....................................
Tidak dapat kami layani
karena : ................................................................................

Demikian Surat Penolakan Pesanan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, .................................2017
Penanggung Jawab...................................

Rahmawati S.Si.Apt
No. SIKA:
RianRr
 BERITA ACARA

SERAH TERIMA JABATAN

PENANGGUNG JAWAB PEDAGANG BESAR FARMASI

Berdasarkan surat tugas nomor ....................... tanggal ..................... perihal penugasan sebagai
penanggung jawab PBF kantor pusat PT. Alam Insan Raga surat perjanjian kerjasama antara Apoteker
Penanggung Jawab dengan PT. Alam Insan Raga dengan no...... tanggal.................., antara lain tentang
menunjuk Sdr.................. sebagai Apoteker Penanggung Jawab PT. Alam Insan Raga dan mencabut surat
perjanjian kerjasama no.... tanggal................atasnama ...................... sebagai Apoteker Penanggung
Jawab, maka pada hari ini ................, tanggal ................ dilakukan serah terima jabatan sebagai berikut:

1. Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Ruang lingkup serah terima tersebut sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari
PIHAK PERTAMA, berupa jabatan, tugas, wewenang, dan tanggung jawab sebagai Apoteker
Penanggung Jawab PBF.
2. Dengan terlaksananya serah terima jabatan ini maka :
a. Segala hak, wewenang, dan tanggung jawab serta kewajiban Apoteker yang terkait dengan
penanggung jawab teknis Farmasi sebagai hal tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan oleh Dirrektur PT. Alam Insan Raga telah beralih dari PIHAK PERTAMA dan
wajib menyampaikan pertanggungjawaban kepada PIHAK KEDUA
b. Serah terima jabatan ini berlaku terhitung sejak tanggal .......................
c. Berita acara ini dibuat dan ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dan disaksikan oleh Direktur PT. Baik Bersama Indonesia, pada hari, tanggal, dan tempat
tersebut diatas, dalam rangkap 3 (tiga) dan 2 (dua) diantaranya dibubuhi materai untuk
masing-masing PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan Direktur PT. Baik Bersama
Indonesia.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

(...................................) (.............................)

Disaksikan Oleh,

...............................
Direktur
 FORM MAPPING SUHU & KELEMBABAN RUANGAN

09.00 12.00 15.00

No
Tanggal Kelmbb Ket.
. Suhu Kelmbbn Suhu Kelmbbn Suhu
n

Bandung,.......................... 20.....

Dibuat Oleh, Di Setujui Oleh,

Apoteker Penanggung Jawab

Rahmawati S.Si.Apt Anggih Apriandi

No. SIKA : 0 Direktur
 JADWAL PEMBERSIHAN

Bagian yang Interval waktu

No. Waktu Pembersihan Ket.
dibersihkan Pembersihan

1. Lantai Pukul 07.00 pagi Setiap hari kerja

2. Dinding Pukul 07.00 pagi Setiap hari kerja
3. Meja Pukul 07.00 pagi Setiap hari kerja
4. Lemari Pukul 07.00 pagi Setiap hari kerja
5. Rak Obat Pukul 16.00 sore Setiap hari kerja
6. Jendela Pukul 07.00 pagi Setiap hari kerja
7. Langit-langit Pukul 16.00 sore 1 minggu sekali
8. Toilet Pukul 16.00 sore Setiap hari kerja

Subang, ...................................20.....
Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab

Rahmawati S.Si.Apt
No. SIKA : 0
 FORM PENANGGULANGAN HAMA
(PEST CONTROL)

Bulan : ...............................
Tanggal Kondisi Perangkap Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Bandung, ...................................20.....
Mengetahui,
Apoteker Penanggung Jawab
Rahmawati S.Si Apt