SATUAN KERJA : PUSKESMAS ........................

,
SURAT PERINTAH KERJA DINAS KESEHATAN, KAB. TANGERANG
NOMOR : ..............................................
Halaman 1 dari TANGGAL : .................................................
PAKET PEKERJAAN :
PENGADAAN OBAT
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini
SUMBER DANA : Dana APBD Kabupaten Tangerang TA 2015 untuk mata anggaran kegiatan Pelayanan
Kesehatan Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Pada FKTP Puskesmas .................(Kode Kegiatan :
......................), dengan kode rekening : Belanja Bahan Obat-obatan (......................)
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : ..................................................
NILAI PEKERJAAN
N Nama Obat Satuan Kemasan Kuantitas Harga Satuan Total Harga
o

TOTAL
Terbilang : # ..............................................................#
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak
dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia
maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari sisa
harga bagian SPK yang belum dikerjakan, apabila bagian yang sudah dilaksanakan dapat berfungsi. Selain
tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia berkewajiban untuk memenuhi Standar Ketentuan dan
Syarat Umum SPK terlampir

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Dinas Kesehatan Kab. Tangerang ................................................
PPK Cabang ...................
 Pengadaan Obat

....................................... .....................................
Pembina .............................
................................

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor. ..................................
 Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2015, memerintahkan kepada :
Nama Perusahaan : .................................................
Nama : ...................................
Jabatan : .....................................
Alamat : ......................................
Untuk memenuhi pelaksanaan :
Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-obatan
Sumber Dana : Dana APBD Kab. Tangerang TA 2015
Kode Rekening : 5....................................
Lokasi : ..........................................
Harga : ................................................
Waktu Pelaksanaan : ...................................................
Dengan Ketentuan:
a. Agar Saudara mulai melaksanakan pekerjaan selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) ini dikeluarkan.
b. Pekerjaan tersebut diatas baru mulai bisa dikerjakan setelah Penyedia menandatangani
Surat Perintah Kerja (SPK).
c. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan baik sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan.
Ditetapkan di : Tangerang
Tanggal : .........................
Pemberi Perintah Yang Menerima Perintah
PPK ....................................................
Pengadaan Obat

............................................... ...................................
........................... .............................
.....................................................