BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN/PEKERJAAN :............
(kunjungan pertama)
Nomor :

A. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan SKPD........ Kabupaten Trenggalek Tahun Anggaran

……..yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran SKPD Nomor :
..............................Tanggal........................., bersama-sama dengan Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) dan Konsultan Pengawas melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia barang/jasa yang dituangkan dalam
Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan sebagai persyaratan dalam rangka serah
terima pertama pekerjaan untuk pekerjaan ..............sesuai pasal............. dalam Surat
Perjanjian Pekerjaan antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)............Kabupaten
Trenggalek Tahun Anggaran .... dengan penyedia barang/jasa…………………………….,
nomor :......................tanggal.....................……
B. Setelah dilakukan pemeriksaan di lapangan, kami berkesimpulan sebagai berikut :
1. Penyedia barang/jasa……………. harus memperbaiki semua pekerjaan yang kurang
sebagaimana dimaksud dalam lampiran………..
2. Waktu pelaksanaan perbaikan pekerjaan tersebut sebagaimana lampiran
……………..tersebut ditetapkan selama………………..hari kalender terhitung mulai
tanggal …………..sampai dengan tanggal……………..
3. Panitia akan memeriksa hasil pekerjaan perbaikan tersebut diatas.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di :
Pada tanggal :

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SKPD......................................................................
KABUPATEN TRENGGALEK

No Nama Jabatan Tanda tangan

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Pengawas

……………………………. ……………………………..
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
KEGIATAN/PEKERJAAN : ............
(kunjungan kedua)
Nomor :

A. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan SKPD........ Kabupaten Trenggalek Tahun Anggaran

……………yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran SKPD Nomor :
..............................Tanggal........................, bersama-sama dengan Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) dan Konsultan Pengawas melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia barang/jasa yang dituangkan dalam
Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan sebagai persyaratan dalam rangka serah
terima pertama pekerjaan untuk pekerjaan ..............sesuai pasal............. dalam Surat
Perjanjian Pekerjaan antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)...................Kabupaten
Trenggalek Tahun Anggaran ……. dengan penyedia barang/jasa……………. nomor :
............. tanggal...................
B. Setelah dilakukan pemeriksaan di lapangan, kami berkesimpulan sebagai berikut :
1. Penyedia barang/jasa…………….. telah melaksanakan pekerjaan dengan baik
2. Sesuai dengan pasal …..Surat Perjanjian Kerja ayat….., maka masa pemeliharaan
berlaku sejak tanggal ……………….. (satu hari setelah Berita Acara Serah Terima
Pertama Pekerjaan ditandatangani) selama ……………..hari kalender.
3. Selama masa pemeliharaan Penyedia barang/jasa berkewajiban melaksanakan
pekerjaan pemeliharaan secara terus menerus.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di :
Pada tanggal :

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SKPD......................................................................
KABUPATEN TRENGGALEK

No Nama Jabatan Tanda tangan

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Pengawas

………………………………….. ……………………………………
Daftar : Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor :

No Uraian Pekerjaan Hasil Pemeriksaan Rekomendasi

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SKPD.......................................................................
KABUPATEN TRENGGALEK

No Nama Jabatan Tanda tangan

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Pengawas

……………………………… …………………………………..
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
PEKERJAAN.............................
Nomor :.......................................

Pada hari ini,.............tanggal..............bulan..........tahun ........., kami yang bertanda tangan di

bawah ini :
1. Nama : ...................
Jabatan : ...................
Alamat : ...................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Penyedia barang/jasa…………….,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : .......................
NIP : .......................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen SKPD…………… Tahun Anggaran …..……….
Kabupaten Trenggalek, yang bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Trenggalek berdasarkan Keputusan Pengguna
Anggaran nomor: .................tanggal.......………......, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan serah terima pertama untuk
pekerjaan...................... sesuai dengan ....................dalam Surat Perjanjian Kerja antara
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)…………Kabupaten Trenggalek dengan Penyedia
barang/jasa ……………..nomor : ...........tanggal .........................., sebagaimana diatur dalam
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan......................
nomor :............ tanggal..........……….yang merupakan satu kesatuan dengan berita acara ini,
maka PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa pekerjaannya telah dilaksanakan dengan baik.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA menyerahkan tahap pertama pekerjaan ...............kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan pertama pekerjaan dimaksud dari PIHAK
PERTAMA.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk memelihara pekerjaan dimaksud pada pasal 1 dalam
masa pemeliharaan yang ditetapkan selama ……..hari kalender terhitung sejak
tanggal……………………. (satu hari setelah tanggal berita acara ini).
Demikian berita acara ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG/JASA

………………………………… …………………………………
Menyetujui :
PENGGUNA ANGGARAN
SKPD…………………………….

……………………………….
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN

KEGIATAN .............................
Nomor : .......................................

Pada hari ini,.............Tanggal..............Bulan............Tahun …………, kami yang bertanda

tangan di bawah ini :

1. Nama : .........................
Jabatan : .........................
Alamat : .........................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………....... (penyedia barang/jasa),
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : .........................
NIP : .........................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen SKPD ………………….Kabupaten Trenggalek,
yang bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Trenggalek
berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran nomor :
..................tanggal...........…….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan Serah Terima Akhir pekerjaan untuk
pekerjaan...................... sesuai dengan pasal....................dalam Surat Perjanjian Kerja antara
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dengan Penyedia barang/jasa…………… nomor :
...........tanggal .........................., sebagaimana diatur dalam ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1

Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Serah Terima Akhir Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan................. nomor : ....................... tanggal .......……........ yang merupakan satu
kesatuan dengan berita acara ini, maka PIHAK KEDUA menyatakan bahwa pekerjaan telah
dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA menyerahkan tahap akhir pekerjaan ...............kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA menerima penyerahan terakhir pekerjaan dimaksud dari PIHAK PERTAMA.

Demikian berita acara ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENYEDIA BARANG/JASA

................................ .....................................

Mengetahui :
PENGGUNA ANGGARAN
SKPD

............................
 LAMPIRAN BERITA ACARA AKHIR
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

KEGIATAN/PEKERJAAN : ......................
Nomor :
A. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan SKPD........ Kabupaten Trenggalek Tahun Anggaran ......
yang ditetapkan berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran SKPD Nomor :
..............................Tanggal........................., bersama-sama dengan Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) dan Konsultan Pengawas telah melakukan pemeriksaan pekerjaan yang
dituangkan dalam Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan sebagai persyaratan dalam
rangka serah terima terakhir pekerjaan untuk pekerjaan ..............sesuai pasal.............
dalam Surat Perjanjian Kerja antara Pejabat Pembuat Komitmen SKPD......Tahun
Anggaran ........ dengan PT/CV/UD (penyedia barang/jasa), nomor:
......................tanggal......................

B. Setelah dilakukan pemeriksaan di lapangan terhadap pekerjaan pemeliharaan serta

meneliti semua hasil-hasil pekerjaan dimaksud, maka kami berkesimpulan bahwa
pemeliharaan pekerjaan dalam masa pemeliharaan selama ............. hari kalender telah
dapat dilaksanakan dengan baik oleh Penyedia Barang/Jasa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditandatangani di : Trenggalek
Pada tanggal :

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

SKPD....................................
KABUPATEN TRENGGALEK

No Nama Jabatan Tanda tangan

Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Konsultan Pengawas

…………………………. ………………………….
 BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN KONSULTAN
PEKERJAAN : ………………………………………………………..

Nomor :.......................................

Pada hari ini,.............tanggal..............bulan..........tahun ........., kami yang bertanda

tangan di bawah ini :

Nama : ...................
Jabatan : ...................
Alamat : ...................

Berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran SKPD …………………………………. Tanggal

……………Nomor : ………………… telah melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan konsultan
yang diserahkan oleh :

Penyedia jasa : Nama ....................... Direktur ………………….

Alamat : .......................

Sesuai point 14 dalam Standar Ketentuan dan Syarat Umum Surat Perintah Kerja (SPK),
maka kami berkesimpulan bahwa pekerjaan telah diselesaikan dengan baik sebagaimana
hasil penilaian terlampir.

Demikian Berita Acara Penilaian Hasil Pekerjaan Konsultan ini dibuat dalam rangkap
secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Konsultan Konsultan ……………………..
Pekerjaan ………………………………………………

………………………………… …………………………………
DAFTAR : LAMPIRAN BERITA ACARA PENILAIAN HASIL PEKERJAAN KONSULTAN
Nomor : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..

No Uraian Pekerjaan Banyaknya Hasil Penilaian

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Konsultan Konsultan ………………………….
Pekerjaan ………………………………………………

………………………………… …………………………………