KEGIATAN : BERITA ACARA

………………………. KEMAJUAN PEKERJAAN

…………………… PENGAWASAN UNTUK
… PEMBAYARAN ANGSURAN

PEKERJAAN : …………………….. NOMOR : …………………………

……………………. TANGGAL : ……………
LOKASI : ……………………. LAMPIRAN : Lap.Pekerjaan Pengawasan
Nomor :...............
Tanggal :..............201....
Minggu ke : ...........

Pada hari ini ......................tanggal .................bulan ............... tahun dua ribu ........,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : .................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ......................... berdasarkan SK
Kuasa Pengguna Anggaran Nomor ......................
Tanggal......................201....
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : .................................

Jabatan : ......................... berdasarkan Akte Notaris ............................
Nomor ...................... Tanggal...................... bertindak untuk
dan atas nama PT/CV ..........................
Alamat Kantor : ....................
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk :

a. Pekerjaan : ...............................
b. Lokasi : ..............................
c. Instansi : ..............................
d. D I P A : No : ................. tanggal .......................201….
e. Konsultan Pengawas : PT/CV ....................
f. Surat Perjanjian Kerja : No : .................. tanggal .......................201.....
g. Biaya Pengawasan : Rp ..........................

Prestasi pekerjaan pengawasan telah mencapai kemajuan sebesar : ........ %

(.................) persen.

2. Berdasarkan pasal ............ ayat ............. Kontrak Pengawasan tersebut butir 1.f
diatas, maka PIHAK KEDUA telah berhak menerima dari PIHAK PERTAMA
sejumlah :
...... % x Rp ................... = Rp .............................

1
3. Kepada PIHAK KEDUA telah dibayarkan : ........... ( ............ ) kali angsuran
pembayaran yaitu :
a. Angsuran ke ...... = Rp ......................
b. Angsuran ke ...... = Rp ......................
c. Angsuran ke ...... = Rp .....................
Jumlah yang telah dibayarkan = Rp .....................

4. Pada angsuran pembayaran ini

PIHAK KEDUA berhak dibayar-
kan sebesar : = Rp .....................
Terbilang : ( ...............................................................)

Demikian berita acara kemajuan pekerjaan pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani
di ....................... pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap ..... (..............) untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen
PT/CV………………

............................ ............................
Direktur/Direktris NIP......................

Disahkan oleh :
Pengelola Teknis Dinas Tarkim
Prov.Sul-Sel

MUH. R A M L I
Penata Tk.I, III/b
NIP.195912311958071002