BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : .......................................

Pada hari ini ……….. tanggal …………. bulan ………. tahun

.............................. (.....-.....-......), kami yang bertanda tangan di bawah
ini:

I. Nama : ......................………………………………………
Alamat : ......................………………………………………
Jabatan : …………Selaku Pejabat Penandatangan Kontrak Kegiatan
……………… yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : ......................………………………………………
Alamat : ......................………………………………………
Jabatan : Direktur PT./CV. ………............ selaku Penyedia Pekerjaan
……………………, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
telah melaksanakan pemeriksaan barang:
Pekerjaan : ......................………………………………………
Kontrak : Nomor : ...................... , tanggal : …..…………… Nilai
Kontrak : Rp……………………………...................……….. Nilai Add
Kontrak : Rp……………………………….............. (bila ada)
Sumberdana : …………………............…………………………….

Berdasarkan hasil pekeriksaan barang, pekerjaan ..................... telah

mencapai kemajuan fisik sebesar ....... % (...................... perseratus),
dengan rincian hasil pekerjaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT./CV. ............................, ....................
Selaku Pejabat Penandatangan Kontrak

…………Nama…………. ..............Nama...............
Jabatan NIP ……………………….
 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang
Nomor : ..............................................
Tanggal : ..............................................
NAMA YANG DIPESAN YANG DIKIRIM
NO. KETERANGAN
BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

Kolom keterangan agar diisi hasil pemeriksaan (sesuai spesifikasi/tidak

sesuai spesifikasi).

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PT./CV. ............................, ....................
Selaku Pejabat Penandatangan Kontrak

…………Nama…………. ..............Nama...............
Jabatan NIP ……………………….
 BERITA ACARA UJI COBA Nomor
: ………………..

Pada hari ini ............. tanggal .................... bulan

......................Tahun ....................... (....-....-.......), yang bertanda tangan
dibawah ini .................... Selaku Pejabat Penandatangan Kontrak
Kegiatan ....................... telah melaksanakan uji coba barang :

Pekerjaan : ................................................................
Pelaksana : PT./CV. ....................................................
Alamat : ................................................................
Nilai Kontrak : Rp. .......................................................... Nilai
Addendum Kontrak : Rp. ..............................................(bila ada)
Sumber Dana : ................................................................
Jangka Waktu Pelaksanaan : ......... s/d ......... (..........) hari kalender

Berdasarkan hasil uji coba, barang yang dikirim dapat berfungsi dengan
baik, dengan dirincian hasil uji coba sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara
ini.

Demikian Berita Acara Uji Coba ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang ....................

PT./CV. ............................., Selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak

…………Nama…………. ..............Nama...............
Jabatan NIP ……………………….
 Lampiran Berita Acara Uji Coba
Nomor : ............................................
Tanggal : ............................................

NO. NAMA BARANG VOLUME SATUAN HASIL UJI COBA

Penyedia Barang ....................

PT./CV. ............................, Selaku Pejabat Penandatangan
Kontrak

…………Nama…………. ..............Nama...............
Jabatan NIP ……………………….
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
KEGIATAN ........................... TA. .........
(pada Perangkat Daerah) ...............................
PEKERJAAN .........................................
Nomor : ...............................

Pada hari ini …..………. tanggal ………………. bulan ….…………..

tahun …………………… (…..-…..-………), kami yang bertandatangan di
bawah ini:
I. Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Jabatan : Direktur PT./CV. …………………………………, yang
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Jabatan : .........................................………………… selaku Pejabat
Penandatangan Kontrak Kegiatan ……………………, yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat mengadakan serah terima

pekerjaan …………………………………………, berdasarkan Berita Acara
Pemeriksaan Barang Nomor ……………………tanggal ……………………….
dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, untuk :

Pekerjaan ........................……………………………………………….........….
berupa:
a. ……………………. sebanyak ………… unit/buah; dan
b. ……………………. sebanyak ………… unit/buah.
sesuai dengan (pilih yang sesuai : Surat Perjanjian/SPK) Nomor
………………… tanggal …........……….., [dengan rincian sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Berita Acara ini (jika uraian bersifat detail)]
 Pasal 2

PIHAK KEDUA telah memeriksa dan menerima hasil pekerjaan PIHAK

KESATU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1.
 Pasal 3

Apabila dikemudian hari berdasarkan hasil audit (BPK/BPKP/APIP) terjadi:

a. ketidaksesuaian perhitungan volume hasil pekerjaan dengan kontrak;
dan/atau
b. penyerahan barang/jasa yang kualitasnya tidak sesuai dengan Kontrak; maka
PIHAK KESATU wajib menindaklanjuti rekomendasi hasil audit.

Pasal 4

Kerusakan selama masa garansi …….. (……………) hari kalender terhitung

mulai tanggal serah terima pekerjaan ini menjadi tanggungjawab PIHAK
KESATU.

Pasal 5

Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga), dimana rangkap kesatu dan
rangkap kedua dibubuhi materai cukup untuk masing-masing PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA, kesemuanya berlaku dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama serta rangkap ketiga ditandatangani tanpa
dibubuhi materai.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

.................... PT./CV. …………………..
(Pejabat Penandatangan Kontrak)

………………………. ………………....…….
NIP. …………….. Jabatan
 KOP DINAS

BERITA ACARA PENERIMAAAN BARANG

KEGIATAN ........................... TAHUN ANGGARAN. .........
(pada Perangkat Daerah) ...............................
SUB KEGIATAN …………………………………………
PEKERJAAN .........................................
Nomor : .................................

Pada hari ini ……. tanggal ………. bulan ……… tahun ………( ….-….
……. ), kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................................................
Jabatan : Penyimpan Barang
Unit : ..................................................................
Berdasarkan Keputusan Bupati Pekalongan Nomor .................
tanggal ...................... , telah menerima barang yang diserahkan oleh
PA/KPA Kegiatan ........................., sesuai dengan Berita Acara Serah
Terima Barang*) nomor : .......................... tanggal ................... dengan
rincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat rangkap 2 (dua)

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PENYIMPAN BARANG, PA/KPA,

……………………. ……………………….
NIP ………………… NIP. .........................
 Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : ...................................
Tanggal : ...................................
Nama/Jenis Jumlah Harga Jumlah
No Merk/Type
Barang Barang Satuan Harga
1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PENYIMPAN BARANG, PA/KPA,

………..…………………. ……………………….
NIP ………………… NIP. .........................