KOP SKPD

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : ...............................................................

Pada hari ini ........... tanggal .............. bulan ............ tahun Dua Ribu Empat Belas,
bertempat di Bitung berdasarkan Keputusan Kepala Badan/Dinas/Kantor .............
Nomor : .......................................... tanggal ................. 2014 yang bertanda tangan dibawah ini ”

1. Nama : Jabatan : Ketua

2. Nama : Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Jabatan : Anggota
4. Nama : Jabatan : Anggota
5. Nama : Jabatan : Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan
pemeriksaan hasil pekerjaan barang/jasa yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : PT/CV/UD ...........................................

Alamat : ...........................................

Sebagai realisasi Surat Pesanan (SP) Nomor : ..................................... tanggal ............... 2014
dengan jumlah dan jenis barang :

Uraian Harga Jumlah

Satuan
No. Pekerjaan/ Spesifikasi Kuantitas Satuan Harga
Ukuran
Pengadaan (Rp) (Rp)

JUMLAH

TERBILANG : .................................................................

Hasil Pekerjaan dinyatakan :

a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia barang/jasa pada Penyimpan Barang dan/atau
Pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan menurut perlunya.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

PENYEDIA BARANG/JASA 1. Nama : .........................................

CV. ...................................., Tanda Tangan :

2. Nama : ..........................................
Tanda Tangan :

.............................................
Direktur 3. Nama : .........................................
Tanda Tangan :

4. Nama : .........................................
Tanda Tangan :

5. Nama : ..........................................
Tanda Tangan :

Mengetahui :
KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR
........................................................................

................................................................
NIP ..................................................

CATATAN : Apabila barang tidak sesuai spesifikasi/kualitas yang dipesan/kuran/tidak baik,

dinyatakan dalam Berita Acara tidak baik dan diserahkan kembali kepada
Penyedia Barang/Jasa
 KOP SKPD

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : .......................................................

Pada hari ini ................ tanggal ........................ bulan ................. tahun Dua Ribu Empat
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. YANG MENERIMA :
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : Penyimpan Barang pada Badan/Dinas/Kantor.........................................
2. YANG MENYERAHKAN :
Nama : ...........................................
Jabatan : Direktur
Alamat : ...........................................
Menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang CV. ................... sesuai dengan Berita
Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : .............................. tanggal ........................ 2014.
Daftar Barang yang diterima sebagai berikut :

Jenis Satuan
No. Spesifikasi Banyaknya
Barang Ukuran

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan menurut
perlunya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CV. ............................, Penyimpan Barang,

............................................ ....................................................
Direktur NIP. ........................................

Mengetahui :
KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR
......................................................................,

..........................................................
NIP. ..............................................
 KOP SKPD

BUKTI PENGAMBILAN/PENERIMAAN BARANG DARI GUDANG

Nomor : .................................................

Tanggal
Jumlah Barang
Penerimaan Barang Barang Yang Diterima Dari Gudang
Barang Dengan Huruf
Menurut Permintaan

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CV. ............................, Penyimpan Barang,

............................................... ................................................
Direktur NIP. ...................................

Mengetahui :
KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR
.............................................................,

.....................................................................
NIP. ......................................................
 KOP SKPD

BERITA ACARA PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG

Nomor : ................................................................

Pada hari ini ............ tanggal ....................... bulan ................... tahun Dua Ribu Empat
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. YANG MENYERAHKAN :
Nama : ..........................................
NIP : .........................................
Jabatan : Penyimpan Barang pada Badan/Dinas/Kantor ..........................................

2. YANG MENERIMA :
Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Jabatan : Pengurus Barang pada Badan/Dinas/Kantor ...............................................

Telah melakukan Penyerahan dan Penerimaan Barang, sebagai berikut :

Barang Dengan
No. Jenis Barang Jumlah Barang
Huruf

Berita Acara ini dipergunakan sebagai lampiran bukti permintaan pembayaran sesuai bunyi Surat
Pesanan (SP) Nomor : ...................................................... tanggal ................................ 2014.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan menurut perlunya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

................................................. .....................................................
NIP. ........................................ NIP. ........................................

Mengetahui :
KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR
................................................................,

.............................................................
NIP. .............................................
 KOP SKPD

BUKTI PENGAMBILAN/PENYERAHAN BARANG DARI GUDANG

Nomor : ........................................................

Tanggal
Jumlah Barang
Penyerahan Barang Barang Yang Diterima Dari Gudang
Barang Dengan Huruf
Menurut Permintaan

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyimpan Barang, Pengurus Barang,

.................................................... .....................................................
NIP. .......................................... NIP. ........................................

Mengetahui :
KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR
.........................................................................,

...........................................................
NIP. ...............................................
 KOP SKPD

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/PENYALURAN BARANG

Nomor : .............................................................

Dari : Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Barang

Kepada : Penyimpan Barang Badan/Dinas/Kantor ................................................
Alamat : ...................................................................................

Harap dikeluarkan dari gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk
kebutuhan Bidang ........................... Badan/Dinas/Kantor .............................................................

No. Banyaknya Nama Barang

Bitung, ................................. 2014.-

KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR
.............................................................,

............................................................
NIP. ...............................................
 KOP SKPD

BUKTI PENYERAHAN BARANG

Nomor : ............................................

Pada hari ini .................... tanggal ....................... bulan ....................... tahun Dua Ribu Empat
Belas, telah diserahkan barang berupa ............................................................................................
pada kegiatan ......................................................................................................... untuk keperluan
Bidang/Subag/Subbid ................................ Badan/Dinas/Kantor .....................................................

No. Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Barang (Rp.) (Rp.)

TOTAL Rp.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Kabid/Kasubag/Kasubid ......................... Pengurus Barang,

................................................................ ...........................................................
NIP. ....................................................... NIP. ...........................................
 KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :

1. Nama :
Nip :
Jabatan : Kepala Badan/Dinas/Kantor/Unit Kerja ................................

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

3. Nama :
Nip :
Jabatan : Bendahara Pengeluaran

Dengan ini menyatakan bahwa Kelengkapan Asli Dokumen Surat Perintah Membayar (SPM)
Nomor ............................................... Tanggal ........................... Jumlah Rp. .................................
disimpan/diarsipkan di SKPD/Unit Kerja kami sebagai bahan/data pemeriksaan dari Aparat
Fungsional maupun pemeriksaan dari Pihak Berwajib dikemudian hari.

Demikian pernyataan tanggungjawab ini kami buat dengan benar dalam rangkap 2
(dua), dan masing-masing bermeterai secukupnya.

Bitung, 2014

YANG MENYATAKAN,

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran/

(PPTK), Bendahara Pengeluaran Pembantu,

............................................................... ................................................................
NIP. ....................................................... NIP. ........................................................

Kepala Badan/Dinas/Kantor/Unit Kerja

...........................................................................

...............................................................
NIP. ......................................................
 KOP PT/CV/UD

SURAT PERNYATAAN SELESAINYA PEKERJAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Direktur PT/CV .....................................

Dengan ini menyatakan bahwa Pekerjaan .....................................................................................

sesuai Kontrak/SPK/Surat Pesanan Nomor : ...................................................................................
Tanggal ................................ Nilai Kontrak/SPK/Surat Pesanan Rp. ...................................... telah
selesai dilaksanakan 100% fisik yang dibuktiakan dengan Berita Acara Penyerahan Hasil
Pekerjaan (BA Pemeriksaan).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar benar dalam rangkap 2 (dua), dan
masing-masing bermeterai secukupnya.

YANG MENYATAKAN

Pelaksana
PT/CV/UD .................................,

.........................................................
Direktur
 KOP PT/CV/UD

SURAT PERNYATAAN GARANSI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Direktur PT/CV .....................................

Dengan ini menyatakan bahwa Pekerjaan .....................................................................................

sesuai Kontrak/SPK/Surat Pesanan Nomor : ...................................................................................
Tanggal ................................ Nilai Kontrak/SPK/Surat Pesanan Rp. ......................................
selama masa pemeliharaan/garansi tetap menjadi tanggungjawab kami untuk berhubungan
dengan Toko/Pabrik/Agen jika terjadi kerusakan dan/atau cacat mutu yang diakibatkan oleh
kesalahan produksi dan/atau disebabkan kelalaian kami selaku pihak penyedia barang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dalam rangkap 2 (dua), dan masing-
masing bermeterai secukupnya.

YANG MENYATAKAN

Pelaksana
PT/CV/UD .................................,

.........................................................
Direktur
 KOP BADAN/DINAS/KANTOR/UNIT KERJA
SURAT PESANAN (SP)
Nomor : ........................................
Paket Pekerjaan : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan Berita Acara Hasil Negosiasi Nomor : ......................................................

tanggal ...................................., bersama ini memerintahkan :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang.

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Jumlah

Ukuran Satuan Harga

JUMLAH
PPn 10%
JUMLAH TOTAL

2. Waktu penyelesaian selama : ....... ( .......................................... ) hari kalender, dan barang

sudah harus diterima pada tanggal : ..........................................
3. Alamat Pengiriman Barang : Badan/Dinas/Kantor/Unit Kerja ...............................................
4. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Penyedia Barang akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Surat Pesanan
ini atau bagian tertentu dari Nilai Surat Pesanan sebelum PPn.

Bitung, 2014
Penyedia Barang
PT/CV/UD ................................., Pejabat Pembuat Komitmen,

............................................... ...................................................
Direktur NIP. ...........................................

Mengetahui :
KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR/UNIT KERJA
.............................................................

...............................................
NIP. ......................................
(Format Surat Pesanan untuk Pagu Anggaran dibawah Rp. 50.000.000,-)

KOP BADAN/DINAS/KANTOR/UNIT KERJA

SURAT PESANAN (SP)
Nomor : ........................................
Paket Pekerjaan : .........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ......................................................
tanggal ...................................., bersama ini memerintahkan :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang.
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :

No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Jumlah

Ukuran Satuan Harga

JUMLAH
PPn 10%
JUMLAH TOTAL

2. Tanggal barang diterima : .................................

3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak/SPK;
3. Waktu penyelesaian selama : ....... ( .......................................... ) hari kalender, dan
pekerjaan sudah harus selesai pada tanggal : ..........................................
4. Alamat Pengiriman Barang : Badan/Dinas/Kantor/Unit Kerja ...............................................
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Penyedia Barang akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak/SPK
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak/SPK sebelum PPn sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan Kontrak/SPK.

Bitung, 2014
Penyedia Barang
PT/CV/UD ................................., Pejabat Pembuat Komitmen,

............................................... ...................................................
Direktur NIP. ...........................................

Mengetahui :
KEPALA BADAN/DINAS/KANTOR/UNIT KERJA
.............................................................

...............................................
 NIP. ......................................

(Format Surat Pesanan untuk Pagu Anggaran diatas Rp. 50.000.000,-)

KOP BADAN/DINAS/KANTOR/UNIT KERJA

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Nomor : ...............................................................

Paket Pekerjaan : ........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPKom)
Berdasarkan Surat Perjanjian untuk melaksanakan Paket Pekerjaan : ............................................
Nomor : .............................................. tanggal ............................., bersama ini memerintahkan :

Nama PT/CV :
Alamat :
Yang dalam hal ini diwakili oleh : ..................................
Selanjutnya disebut Penyedia.

Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut :
1. Jenis/macam Pekerjaan : ............................................................
2. Tanggal mulai kerja : ..........................................................
3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak
4. Waktu penyelesaian : selama ....... ( .......................................... ) hari kalender dan pekerjaan
sudah harus selesai pada tanggal : ................................................
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan/penyelesaian pekerjaan,
Penyedia akan dikenakan Denda Keterlambatan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Bitung, 2014
Menerima dan Menyetujui :
Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama
Penyedia SKPD ...................................
PT/CV................................., Pejabat Pembuat Komitmen,

............................................... ...................................................
Direktur NIP. ...........................................

Mengetahui :
Kepala SKPD ......................................
Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran,

............................................................
NIP. ..........................................
 KOP SKPD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :

1. Nama :
Nip :
Jabatan : Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Barang Milik Daerah
Kota Bitung selaku PPKD

2. Nama :
Nip :
Jabatan : Bendahara SKPKD

Dengan ini menyatakan bahwa Kelengkapan Asli Dokumen Surat Perintah Membayar (SPM)
Nomor ............................................... Tanggal ........................... Jumlah Rp. .................................,
berupa SPP, SPM, Kuitansi, Permohonan dan Rincian Kegiatan yang telah diverifikasi oleh
Instansi Teknis, Surat Pertanggungjawaban Kegiatan Asli disimpan/diarsipkan di SKPKD kami
sebagai bahan/data pemeriksaan dari Aparat Fungsional maupun pemeriksaan dari Pihak
Berwajib dikemudian hari.

Demikian pernyataan tanggungjawab ini kami buat dengan benar dalam rangkap 2
(dua), dan masing-masing bermeterai secukupnya.

Bitung, 2014

YANG MENYATAKAN,

KEPALA BADAN PENGELOLA KEUANGAN

DAN BARANG MILIK DAERAH KOTA BITUNG BENDAHARA SKPKD,
SELAKU PPKD,

............................................................... ................................................................
NIP. ....................................................... NIP. ........................................................