KOP SURAT UNIT KERJA

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : .......................................................................................
2. NIP : .......................................................................................
a.
3. Pangkat/Gol. Ruang : .......................................................................................
4. Jabatan : .......................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : .......................................................................................
2. NIP / NI PPPK *) : .......................................................................................
b.
3. Jabatan : .......................................................................................
4. Golongan : .......................................................................................
5. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja *) :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Tasikmalaya
b. Nomor *) : 813/Kep.88-BKPSDM/2022  CPNS
813/Kep.89-BKPSDM/2022  PPPK Non Guru
813/Kep.90-BKPSDM/2022  PPPK Guru I
c. Tanggal : 22 Maret 2022
d. Tanggal mulai berlakunya : 01 Maret 2022  CPNS
pengangkatan sebagai 01 April 2022  PPPK
CPNS / PPPK *)

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 1 April 2022.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan
seperlunya.

Tasikmalaya, 1 April 2022

Yang membuat pernyataan,
……………………………….. a.4

................................................................. a.1
NIP. ............................................ a.2

Keterangan :
a. diisi dengan biodata pimpinan unit kerja;
b. diisi dengan biodata CPNS/PPPK;
*) pilih salah satu.