LOGO DAN KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...............................................
2. NIP : .................................................
3. Pangkat / Gol. Ruang : ..................................................
4. Jabatan : Direktur / Kepala..........................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : ...............................
2. NIP : ................................
3. Golongan Ruang : .................................
4. Jabatan : ....................................
5. Surat Perintah Tugas :
a. Pejabat yang mengangkat : .....................
b. Nomor : ...................................
c. Tanggal : ..............................
d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan : ..............................

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya di .................... TMT 01-01-2021

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Madiun, .....................
Yang membuat pernyataan
DIREKTUR / KEPALA
....................................

................................................
NIP. .................................
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : .........................

2. NIP : ........................
3. Tempat tanggal lahir : ....................
4. Jenis kelamin : ...............................
5. Agama : ...................
6. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah
7. Jabatan Struktural / Fungsional : .............................
8. Pangkat / Golongan : ..............................
9. Pada. Instansi. Dep. Lembaga : .....................................
10. Masa kerja golongan : dilihat di SK
11. Digaji menurut : dilihat di SK
12. Alamat / Tempat tinggal : ....................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a) Di samping jabatan utama tersebut , bekerja pula sebagai : ……………-………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………….-……… 0 sebulan.
b) Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .………………………………-……… 0 sebulan.
c) Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No. Nama Isteri / Suami / Anak Tanggal : Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Lahir ( Umur ) Perkawinan Sekolah ( AK,AT,AA )

1 - - - - -

d) Jumlah anak seluruhnya - ( - ) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan milik saya.

Mengetahui Madiun, .........................

KEPALA DESA/KELURAHAN ................... Yang Menerangkan,

..................................................... ..............................................
NIP. ...................................

DIREKTUR
........................................ CAMAT ........................

........................................ ......................................................
NIP. ..........................