Blanko KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ................................................................ NIP : ....................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : .................................................. / ..........................................................
3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................................
4. Agama : ...............................................................................................................
5. Status Kepegawaian : ...............................................................................................................
6. Jabatan Struktural / Fungsional : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
7. Pangkat / Golongan : ...............................................................................................................
8. Pada Instansi, Dep / Lembaga : ...............................................................................................................
9. Masa Kerja Golongan : ___ Tahun ___ Bulan, Masa Kerja Tambahan ___ Tahun ___ Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 30 Tahun 2015 tanggal 05 Juni 2015,
Dengan Gaji Pokok : Rp. .....................................................................
11. Alamat / Tempat Tinggal : ...............................................................................................................
12. No. Telp / HP : ...............................................................................................................
13. NPWP : ...............................................................................................................
14. NO. KARPEG : . Tgl. KARPEG : .............................
15. NO. Rekening Gaji Bank SUMUT : ...............................................................................................................
16. Nomor KTP : ...............................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.............................................................................................................................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ............................... sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiunan Janda : Rp. ............................... sebulan
N Nama Istri / Suami / Anak Tempat Tanggal Pekerjaan / Ket.
O Tanggungan Kelahiran Kelahiran Perkawina Sekolah (AK, AT,
n AA)
1.
2.
3.
4.
d. Jumlah anak seluruhnya : ___ orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.
Sibolga, ............................................ 2016
Mengetahui : Yang Menerangkan,
Kepala RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga,

Dr. MASRIP SARUMPAET, M. Kes ..................................................................

NIP. 19650331 200003 1 005 NIP.
CATATAN :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu