PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KANTOR PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Prapanca Raya No.9 Blok B Lt. Dasar Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Telp. (021) 7226734 Email : ptspjs@gmail.com
JAKAR TA

WAJIB LAPOR PENYELENGGARAAN

FASILITAS KESEJAHTERAAN PEKERJA/
BURUH PADA PERUSAHAAN
(PERDA PROVINSI DKI JAKARTA NO. 6 TAHUN 2004)

TAHUN

.../.. z/ . s/d . ../. ../

NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT PERUSAHAAN

Telp/ Fax
Email
STATUS PERMODALAN
KELURAHAN
KECAMATAN
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KANTOR PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Prapanca Raya No.9 Blok B Lt. Dasar Kebayoran Baru – Jakarta Selatan
Telp. (021) 7226734 Email : ptspjs@gmail.com
JAKAR TA Kode Pos : 12170

FORMULIR LAPORAN PENYELENGGARAAN FASILITAS KESEJAHTERAAN

PEKERJA / BURUH PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Berdasarkan Pasal 48 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang Penyelenggaraan Fasilitas
Kesejahteraan Pekerja / Buruh Pada Perusahaan di Wilayah DKI Jakarta, dengan ini kami laporkan
keadaan ketenagakerjaan sebagai berikut :

I. Keadaan Perusahaan
1. Nama Perusahaan : ..........................................................................................
2. Alamat Perusahaan : ..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
3. Telephone / Faximile : ..........................................................................................
4. Kode Pos : ..........................................................................................
5. Kelurahan : ..........................................................................................
6. Kecamatan : ..........................................................................................
7. Nama Pimpinan Perusahaan : ..........................................................................................
8. Jenis Usaha : ..........................................................................................
9. Tanggal/No. Izin Usaha (H.O) : ..........................................................................................
..........................................................................................
10. Status Permodalan : Swasta Nasional / Swasta Asing / BUMN / BUMD

II. Keadaan Pekerja / Buruh

1. Berdasarkan Status Hubungan Kerja
a. Pekerja Kontrak : Laki-laki ....... Orang, Perempuan ........ Orang
b. Pekerja Dalam Masa Percobaan : Laki-laki ....... Orang, Perempuan ........ Orang
c. Pekerja Tetap : Laki-laki ....... Orang, Perempuan ........ Orang
d. Pekerja Harian Lepas : Laki-laki ....... Orang, Perempuan ........ Orang

Jumlah : Laki-laki ....... Orang, Perempuan ........ Orang

2. Berdasarkan Kewarganegaraan
a. Pekerja Warga Negara Asing : Laki-laki ....... Orang, Perempuan ........ Orang
b. Pekerja Warga Negara Indonesia : Laki-laki ....... Orang, Perempuan ........ Orang

Jumlah : Laki-laki ....... Orang, Perempuan ........ Orang

III. Keadaan Sarana Hubungan Industrial di Perusahaan
1. Serikat Pekerja/Serikat Buruh (SP/SB) : Ada Tidak Ada
Jika ada sebutkan Jumlah dan Nama : ............................... SP/SB

Nama SP/SB :
a. ...............................................
b. ...............................................
c. ...............................................

2. Organisasi Pengusaha : Ada Tidak Ada

Jika ada sebutkan nama organisasi : Kadin / APINDO / .....................................

3. Lembaga Kerjasama Bipatrit : Ada Tidak Ada

4. Peraturan Perusahaan : Ada Tidak Ada

5. Perjanjian Kerja Bersama : Ada Tidak Ada

IV. Keadaan Jaminan Sosial Tenaga Kerja

1. Program Jamsostek
a. Jumlah peserta Program Jamsostek : ....................................................... Orang
b. Sertifikat kesepakatan Program : Nomor ........................................... Tanggal .............
Jamsostek

2. Program JKDK
a. Jumlah peserta Program JKDK : ....................................................... Orang
b. Sertifikat kesepakatan Program JKDK: Nomor ........................................ Tanggal ............

V. Keadaan Pengupahan
1. Tingkat Upah Pekerja
a. Upah Terendah : Rp. ....................................................... /bulan
b. Upah Tertinggi : Rp. ....................................................... /bulan

2. Jumlah Upah Keseluruhan per-bulan : Rp. .......................................................

3. Tata Cara Pembayaran Upah

a. Upah Borongan : ....................................................... Orang
b. Upah Harian : ....................................................... Orang
c. Upah Bulanan : ....................................................... Orang

Jumlah : ....................................................... Orang

VI. Keadaan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja

A. Pelayanan Keluarga Berencana : Ada Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Secara Mandiri : Ya Tidak
2. Bekerjasama dengan Badan : Ya Tidak
Koordinasi Keluarga Berencana
 3. Bekerjasama dengan beberapa : Ya Tidak
Perusahaan lain
4. Memberikan Kesempatan mengikuti: Ya Tidak
Program Keluarga Berencana
5. ..............................................

B. Tempat Penitipan anak-anak / bayi : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat penitipan bayi : Ya Tidak
2. Pojok ASI (Air Susu Ibu) : Ya Tidak
3. Pengelolaan tempat penitipan bayi : Ya Tidak
dan Pojok ASI oleh Perusahaan
4. Pengelolaan tempat penitipan bayi : Ya Tidak
dan Pojok ASI bekerjasama dengan pihak lain
5. ..............................................

C. Perumahan Pekerja : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Disediakan perusahaan : Ya Tidak
2. Bekerjasama dengan pihak lain : Ya Tidak
3. Memberikan bantuan uang kontrak/ : Ya Tidak
sewa rumah
4. Memberi kesempatan untuk : Ya Tidak
mendapatkan rumah
5. ..............................................

D. Fasilitas Beribadah : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Bangunan / Ruang khusus tempat : Ya Tidak
beribadah
2. Pengelolaan tempat ibadah oleh : Perusahaan Pihak Lain
3. Kesempatan untuk melaksanakan : Ya Tidak
ibadah
4. .................................................

E. Fasilitas Olah Raga : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Sarana olahraga disediakan oleh : Ya Tidak
perusahaan
2. Sarana olahraga disewa oleh : Ya Tidak
perusahaan
 3. Memberikan kesempatan berolahraga: Ya Tidak
bagi pekerja
4. Bekerjasama dengan perusahaan : Ya Tidak
lain
5. ...................................................

F. Fasilitas Kantin : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Ruangan kantin, makan dan : Ya Tidak
pengelola disediakan oleh perusahaan
2. Perusahaan menyediakan ruangan : Ya Tidak
kantin
3. Perusahaan menyediakan fasilitas : Ya Tidak
makan
4. Memberikan kesempatan makan : Ya Tidak
sesuai ketentuan perusahaan
5. ...................................................

G. Fasilitas Kesehatan : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Perusahaan menyediakan Poliklinik : Ya Tidak
2. Bekerjasama dengan Poliklinik : Ya Tidak
dalam penyediaan fasilitas kesehatan
3. Perusahaan mengikutsertakan : Ya Tidak
pekerja dalam program pelayanan
kesehatan
4. Perusahaan memberikan : Ya Tidak
penggantian biaya pengobatan
5. .................................................

H. Fasilitas Rekreasi : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Piknik bersama : Ya Tidak
2. Pemberian tiket ke tempat rekresi : Ya Tidak
3. Pertunjukan film / musik / lawak : Ya Tidak
4. Pemutaran musik pada jam istirahat : Ya Tidak
kerja sesuai ketentuan Perusahaan
5. ...............................................................................
 I. Fasilitas Istirahat : Ada Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat/Ruangan istirahat disediakan: : Ya Tidak
Oleh perusahaan
2. Diberikan penggantian uang : Ya Tidak
transport untuk istirahat
3. .................................................

J. Koperasi : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Koperasi karyawan perusahaan : Ya Tidak
sendiri
2. Koperasi karyawan gabungan : Ya Tidak
perusahaan (lebih dari satu perusahaan)
3. ..................................................

K. Angkutan : Ada Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Menyediakan sarana angkutan : Ya Tidak
2. Bekerjasama dengan perusahaan : Ya Tidak
lain
3. Memberikan tunjangan transport : Ya Tidak
4. ..................................................

VII. Bentuk-bentuk Kesejahteraan lainnya yang disediakan Perusahaan

a. Tunjangan Kelahiran : Ya Tidak
b. Tunjangan Kematian : Ya Tidak
c. Tunjangan Pernikahan : Ya Tidak
d. Tunjangan Hari Raya : Ya Tidak
e. Tunjangan Pensiun : Ya Tidak
f. Tunjangan Cuti : Ya Tidak
g. .....................................................

VIII. Rencana Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja :

IX. Saran-saran Perusahaan dalam memajukan Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja :

Jakarta, .........................................

Pimpinan Perusahaan

(.....................................)

TANDA TERIMA WAJIB LAPOR PERUSAHAAN

Diterima pada tanggal : ..................................................
Nomor Register : ..................................................
Lapor Kembali Tanggal : ..................................................

Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kota Administrasi Jakarta Selatan

Ir. LUH LELY ARIESTIANTI

NIP 195903291986032002

SURAT PENGANTAR DAN ROUTING SLIP PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Kepada : Kepala Kantor Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Permohonan : Wajib Lapor Penyelenggaraan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja /
Buruh Pada Perusahaan Di Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta (Perda No 6 Tahun 2004)
Nama Pemohon :
Alamat :

No Telepon/Fax :

KELENGKAPAN BERKAS :
No. TIDA
LANGKAH PROSEDUR ADA
K ADA
1 Surat Permohonan
2 Surat Kuasa Asli (apabila dikuasakan) dan FC KTP yang dikuasakan
3 Fotocopy Wajib Lapor Ketenagakerjaan
4 Fotocopy Izin Domisili
5 Fotocopy SIUP
6 Bukti Pembayaran Jamsostek/ BPJS Ketenagakerjaan bulan terakhir
7 Bukti Pembayaran JSHK bulan terakhir
8 Surat Pernyataan sudah melaksanakan ketentuan UMP/ UMSP Provinsi DKI Jakarta
9 Fotokopi Wajib Lapor Penyelenggaraan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja / Buruh
sebelumnya
10 Isian Formulir (Rangkap 3)

PENYELESAIAN BERKAS :
No. LANGKAH PROSEDUR Paraf Tgl Diterima Tgl Penyelesaian
1 Petugas Loket PTSP
2 Koordinator Tim Administrasi
3 Koordinator Tim Teknis
4 Staf Tim Teknis
5 Koordinator Tim Teknis
6 Petugas Penomoran
7 Petugas Pencetakan
8 Petugas Pengecekan SK (Adm Umum)
9 Kasubag Tata Usaha
10 Ka. Kantor PTSP
11 Petugas Arsip
12 Koordinator Tim Administrasi

CATATAN :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………...