Pelayanan

 ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
SUKU DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jl. Prapanca Raya No. 9 Blok B Lt. 10 Telp. 7226816, 722817, 7226837, 7208551
JAKARTA
Kode pos : 12170

FORMULIR LAPORAN PENYELENGGARAAN FASILITAS KESEJAHTERAAN

PEKERJA/BURUH PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Berdasarkan Pasal 48 Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang penyelenggaraan fasilitas kesejahteraan pekerja/buruh
pada perusahaan di Wilayah DKI Jakarta, dengan ini kami melaporkan keadaan ketenagakerjaan sebagai berikut:

I. Keadaaan Perusahaan
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :

3. Telephone/Faximile :
4. Kode Pos :
5. Kelurahan :
6. Kecamatan :
7. Nama Pimpinan Perusahaan :
8. Jenis Usaha :
9. Tanggal/No. Izin Usaha (H.O) :
10. Status Permodalan : Swasta Nasional / Swasta Asing / BUMN / BUMD / PMA / PMDN /
Joint Venture

II. Keadaan Pekerja/Buruh

1. Berdasarkan Status Hubungan Kerja : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
a. Pekerja Kontrak : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
b. Pekerja Dalam Masa Percobaan : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
c. Pekerja Tetap : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
d. Pekerja Harian Lepas : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

Jumlah : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

2. Berdasarkan Kewarganegaraan
a. Pekerja Warga Negara Asing : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang
b. Pekerja Warga Negara Indonesia : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

1  dari  14
 Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

Jumlah : Laki-laki : ........... Orang Perempuan : ........... Orang

III. Keadaan Sarana Hubungan Industrial di perusahaan
1. Serikat Pekerja / Serikat Buruh (SP/SB) : 1 Ada 2 Tidak Ada
Jika ada sebutkan Jumlah dan Nama (SP/SB) : .................................... SP/SB
Nama SP/SB
a. ...........................................................
b. ...........................................................
c. ...........................................................

2. Organisasi Pengusaha : 1 Ada 2 Tidak Ada

Jika ada sebutkan nama organisasi pengusaha : Kadin / Apindo / ........................................

3. Lembaga Kerjasama Bipartit : 1 Ada 2 Tidak Ada

4. Peraturan Perusahaan : 1 Ada 2 Tidak Ada

5. Perjanjian Kerja Bersama : 1 Ada 2 Tidak Ada

IV. Keadaan Jaminan Sosial Tenaga Kerja

1. Program Jamsostek
a. Jumlah peserta Program Jamsostek : orang
b. Sertifikat Kepesertaan Program Jamsostek : Nomor Tanggal

2. Program JSHK
a. Jumlah peserta Program JSHK : …….…...……………. Orang
b. Sertifikat Kepesertaan Program JSHK : Nomor ……………… Tanggal ………………..

V. Keadaan Pengupahan
1. Tingkat Upah Pekerja
a. Upah Terendah : Rp. ……………………………. /bulan
b. Upah Tertinggi : Rp. ……………………………. /bulan

2  dari  14
 Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

2. Jumlah Upah Keseluruhan per-bulan : Rp. ………………………….

3. Tata Cara Pembayaran Upah

a. Upah Borongan : …………………………. Orang
b. Upah Harian : …………………………. Orang
c. Upah Bulanan : …………………………. Orang

Jumlah : …………………………. Orang

VI. Keadaan Fasilitas Kesejahteraan Pekerja

A. Pelayanan Keluarga Berencana : 1 Ada 2 Tidak Ada
Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Secara Mandiri : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan Badan : 1 Ya 2 Tidak
Koordinasi Keluarga Berencana
3. Bekerjasama dengan beberapa : 1 Ya 2 Tidak
Perusahaan lain
4. Memberikan kesempatan mengikuti : 1 Ya 2 Tidak
Program Keluarga Berencana
5. …………………………………….

B. Tempat Penitipan anak-anak/bayi : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat penitipan bayi : 1 Ya 2 Tidak
2. Pojok ASI (Air Susu Ibu) : 1 Ya 2 Tidak
3. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : 1 Ya 2 Tidak
pojok ASI oleh Perusahaan
4. Pengelolaan tempat penitipan bayi dan : 1 Ya 2 Tidak
pojok ASI bekerjasama dengan pihak lain
5. …………………………………….

C. Perumahan Pekerja : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Disediakan perusahaan : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan pihak lain : 1 Ya 2 Tidak
3. Memberikan bantuan uang kontrak/sewa : 1 Ya 2 Tidak
rumah
4. Memberi kesempatan untuk mendapatkan : 1 Ya 2 Tidak
rumah

3  dari  14
 Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

5. …………………………………….

D. Fasilitas Beribadah : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Bangunan/Ruang khusus tempat beribadah : 1 Ya 2 Tidak
2. Pengelolaan tempat ibadah oleh : 1 Perusahaan 2 Pihak Lain
3. Kesempatan untuk melaksanakan : 1 Ya 2 Tidak
ibadah
4. …………………………………….

E. Fasilitas Olah Raga : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Sarana olah raga disediakan oleh : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan
2. Sarana Olahraga disewa oleh : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan
3. Memberikan kesempatan berolah raga : 1 Ya 2 Tidak
bagi pekerja
4. Bekerja sama dengan perusahaan lain : 1 Ya 2 Tidak
5. …………………………………….

F. Fasilitas Kantin : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Ruangan kantin, makan dan pengelola : 1 Ya 2 Tidak
disediakan oleh perusahaan
2. Perusahaan menyediakan ruangan kantin : 1 Ya 2 Tidak
3. Perusahaan menyediakan fasilitas makan : 1 Ya 2 Tidak
4. Memberikan kesempatan makan : 1 Ya 2 Tidak
sesuai ketentuan perusahaan

G. Fasilitas Kesehatan : 1 Ada 2 Tidak Ada

4  dari  14
 Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :

1. Perusahaan menyediakan Poliklinik : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan Poliklinik : 1 Ya 2 Tidak
dalam penyediaan fasilitas kesehatan
3. Perusahaan mengikutsertakan pekerja : 1 Ya 2 Tidak
dalam program pelayanan kesehatan
4. Perusahaan memberikan penggantian : 1 Ya 2 Tidak
biaya pengobatan
5. …………………………………….

H. Fasilitas Rekreasi : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Piknik Bersama : 1 Ya 2 Tidak
2. Pemberian tiket ke tempat rekreasi : 1 Ya 2 Tidak
3. Pertunjukan film/musik/lawak : 1 Ya 2 Tidak
4. Pemutaran musik pada jam istirahat kerja : 1 Ya 2 Tidak
sesuai ketentuan Perusahaan
5. …………………………………….

I. Fasilitas Istirahat : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Tempat/Ruangan istirahat disediakan oleh : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan
2. Diberikan penggantian uang transport : 1 Ya 2 Tidak
untuk istirahat
3. …………………………………….

J. Koperasi : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Koperasi karyawan perusahaan sendiri : 1 Ya 2 Tidak
2. Koperasi karyawan gabungan : 1 Ya 2 Tidak
perusahaan (lebih dari satu perusahaan)

5  dari  14
 Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

3. …………………………………….

K. Angkutan : 1 Ada 2 Tidak Ada

Bila ada dilaksanakan dalam bentuk :
1. Menyediakan sarana angkutan : 1 Ya 2 Tidak
2. Bekerjasama dengan perusahaan lain : 1 Ya 2 Tidak
3. Memberikan tunjangan transport : 1 Ya 2 Tidak
4. …………………………………….

VII. Bentuk-bentuk Kesejahteraan lainnya yang disediakan Perusahaan

a. Tunjangan Kelahiran : 1 Ada 2 Tidak Ada
b. Tunjangan Kematian : 1 Ada 2 Tidak Ada
c. Tunjangan Pernikahan : 1 Ada 2 Tidak Ada
d. Tunjangan Hari Raya : 1 Ada 2 Tidak Ada
e. Tunjangan Pensiun : 1 Ada 2 Tidak Ada
f. Tunjangan Cuti : 1 Ada 2 Tidak Ada
g. Penghargaan Masa Kerja

VIII.Rencana Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja:

IX. Saran-saran Perusahaan dalam memajukan Usaha-usaha Kesejahteraan Pekerja

Jakarta, ………………………….

Pimpinan Perusahaan

6  dari  14
 Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

(……….…………..………..)
TANDA TERIMA WAJIB LAPOR PERUSAHAAN:

Diterima pada tanggal : ………………………………………

Nomor Register : ………………………………………
Lapor Kembali Tanggal : ………………………………………

Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi

Kota Administrasi Jakarta Selatan

Dra. CHRISNAWATI. S, M.Si

NIP. 19600719 198903 2 002

7  dari  14
Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

8  dari  14
Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

9  dari  14
Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

10  dari  14
Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

11  dari  14
Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

12  dari  14
Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

13  dari  14
Pelayanan  ini  tanpa  biaya  (G  R  A  T  I  S)

14  dari  14