DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEBANG
Jl. Raya Pantura Cirebon-Losai Km 21 Tlp. (0231) 884059
Email : pkmgebang@yahoo.co.id Fax. (0231) 884059
Gebang - 45194
Jenis Kendaraan :
Merk Kendaraan :
Nomor Polisi :
Cirebon, 20
Pemohon Pengelola Barang
__________________ __________________
NIP.00000000000000000 NIP.00000000000000000
Cirebon, 20
Penanggung Jawab/Kepala
Kantor/Instansi
__________________
NIP.00000000000000000