PEMERINTAH KABUAPTEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEBANG
Jl. Raya Pantura Cirebon-Losai Km 21 Tlp. (0231) 884059
Email : pkmgebang@yahoo.co.id Fax. (0231) 884059
Gebang - 45194

FORM USULAN PEMELIHARAAN PERAWATAN DAN PERBAIKAN KENDARAAN

Jenis Kendaraan :
Merk Kendaraan :
Nomor Polisi :

UNTUK MENDAPAT PERAWATAN/PERBAIKAN SBB :

No Jenis Perbaikan/Perawatan Keterangan

Cirebon, 20
Pemohon Pengelola Barang

__________________ __________________
NIP.00000000000000000 NIP.00000000000000000

Telah diperiksa dengan hasil sbb

No Jenis yang Perlu Dirawat/Perbaikan Keterangan

Cirebon, 20
Penanggung Jawab/Kepala
Kantor/Instansi

__________________
NIP.00000000000000000