Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. JenderalSudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS :087713313312E-mail: pkmbeber@yahoo.comSitus Web: www.pkmbeber.cirebonkab.g

FORMULIR BARANG RUSAK / PERLU PERBAIKAN

NO. NAMA BARANG JUMLAH


PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
deralSudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
mail: pkmbeber@yahoo.comSitus Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. KodePos: 45172

FORMULIR BARANG RUSAK / PERLU PERBAIKAN

KETERANGAN

Yang Melaporkan,

_________________________

Anda mungkin juga menyukai