LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : JANUARI 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 19
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 52
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 148 KK
Target : 130 KK
Cakupan : 19 KK
1 Jumlah keluarga binaan 19 0 0 19
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 38
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 7 0 0 7
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 13 0 0 13
C Jumlah kasus Masalah Gizi 6 0 0 6
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 0 0 2
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 6 0 0 6
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 15 0 0 15
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 0
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 0
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
 3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 19
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 19 30 0 0

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 19 30 0 0

Mengetahui, Beber, 02 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : APRIL 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 20
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 49
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 148 KK
Target : 130 KK
Cakupan :110 KK
1 Jumlah keluarga binaan 20 60 30 110
 2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 80
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 3 10 5 18
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 5 14 12 31
C Jumlah kasus Masalah Gizi 4 8 4 16
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 12 3 17
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 6 12 5 23
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 5 12 8 25
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 1
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 1
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 20
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 90 30 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 20 60 30 0

Mengetahui, Beber, 02 Mei 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas
 DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep
NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : JANUARI 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 19
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 52
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 146 KK
Target : 12 KK
Cakupan : 19 KK
1 Jumlah keluarga binaan 19 30 27 76
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 76
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 2 5 3 10
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 4 9 2 15
C Jumlah kasus Masalah Gizi 3 3 12 18
D Jumlah kasus Penyakit Menular 1 1 0 2
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 4 4 10
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 7 8 6 21
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 1
 2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 0
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 1
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 19
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 19 0 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 0 30 27

Mengetahui, Beber, 02 Februari 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : MEI 2015
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 20
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 59
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 148 KK
Target : 130 KK
Cakupan : 130 KK
1 Jumlah keluarga binaan 19 30 27 76
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 76
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1 13 5 19
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 7 19 12 38
C Jumlah kasus Masalah Gizi 3 12 4 19
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 14 3 19
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 4 18 5 27
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 6 17 8 31
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 1
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 1
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 20
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 100 30 0 0
 2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 20 80 30 27

Mengetahui, Beber, 03 juni 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : JUNI 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 15
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 21
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 148 KK
Target : 130 KK
Cakupan : 145 KK
1 Jumlah keluarga binaan 15 100 30 145
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 80
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1 14 5 20
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 4 26 12 42
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 15 4 20
D Jumlah kasus Penyakit Menular 5 16 3 24
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 4 22 5 31
 F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 1 23 8 32
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 1
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 1
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 15
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 115 30 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 35 80 30 0

Mengetahui, Beber, 03 juli 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : JULI 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 21
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 34
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 148 KK
Target : 130 KK
Cakupan : 166 KK
1 Jumlah keluarga binaan 21 115 30 166
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 136
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 3 15 5 23
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 5 30 12 47
C Jumlah kasus Masalah Gizi 2 16 4 22
D Jumlah kasus Penyakit Menular 4 21 3 28
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 5 26 5 36
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 5 24 8 37
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 1
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 1
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 1
 3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 1
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 21
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 163 30 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 21 142 30 0

Mengetahui, Beber, 03 Agustus 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun Oct-15

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 19
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 63
B. Pembinaan Keluarga
 Sasaran : 148 KK
Target : 130 KK
Cakupan : 221 KK
1 Jumlah keluarga binaan 19 106 96 221
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 221
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 3 12 15 30
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 12 52 21 80
C Jumlah kasus Masalah Gizi 9 26 14 49
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 20 12 34
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 24 14 40
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 1 15 20 41
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 2
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 19
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 125 96
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 19 106 96

Mengetahui, Beber, 02 Nopember 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas
 DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep
NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun Nopember 2015

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 18
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 63
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 148 KK
Target : 130 KK
Cakupan : 221 KK
1 Jumlah keluarga binaan 18 125 96 239
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 239
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 7 15 15 37
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 5 64 21 85
C Jumlah kasus Masalah Gizi 2 35 14 51
D Jumlah kasus Penyakit Menular 4 22 12 38
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 1 26 14 41
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 1 16 20 42
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 2
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 18
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 143 96 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 18 125 96

Mengetahui, Beber, 02 Desember 2015

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : DESEMBER 2015
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 18
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 70
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 148 KK
Target : 130 KK
Cakupan : 257 KK
1 Jumlah keluarga binaan 18 133 106 257
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 257
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 2 20 17 39
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 11 69 21 101
C Jumlah kasus Masalah Gizi 2 37 14 53
D Jumlah kasus Penyakit Menular 5 22 16 43
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 25 16 41
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 15 22 37
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 2
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 0
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 2
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan ....................................... 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 18
2 Jumlah kasus yang dirujuk 0

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
 1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 151 106 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 18 133 106

Mengetahui, Beber, 02 Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004

Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Bulanan Perkesmas.

KETERANGAN
 Jenis kasus dilampirkan
Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN

02 Februari 2015
at Koordinator Perkesmas

ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004

KETERANGAN
 Jenis kasus dilampirkan
Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN

02 Mei 2015
at Koordinator Perkesmas
 ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004

KETERANGAN
 Jenis kasus dilampirkan
Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN

02 Februari 2015
at Koordinator Perkesmas

ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004
 KETERANGAN

Jenis kasus dilampirkan

Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN
 03 juni 2015
at Koordinator Perkesmas

ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004

KETERANGAN
 Jenis kasus dilampirkan
Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN

03 juli 2015
at Koordinator Perkesmas

ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004
KETERANGAN
 Jenis kasus dilampirkan
Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN

03 Agustus 2015
at Koordinator Perkesmas

ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004

KETERANGAN
 Jenis kasus dilampirkan
Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN

02 Nopember 2015
at Koordinator Perkesmas
 ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004

KETERANGAN
 Jenis kasus dilampirkan
Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN

02 Desember 2015
at Koordinator Perkesmas

ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004
 KETERANGAN

Jenis kasus dilampirkan

Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN
 02 Januari 2016
at Koordinator Perkesmas

ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : DESEMBER 2016

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan
Lepas Bina Total
Baru Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan 20
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan 79
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 131 KK
Target 131 KK
Cakupan 275 KK
1 Jumlah keluarga binaan 20 139 116 275
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 159
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1 30 31 62
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 3 66 39 108
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 44 18 63
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 44 17 63
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 5 7 14
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 11 5 4 20
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 1 0 0 1

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 2
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 6
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita 0
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah 0
3.3 Jumlah kelompok Maternitas 0
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji 1
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut 1
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular 0
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular 0
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini) 20
 2 Jumlah kasus yang dirujuk 2

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 275 0 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 20 139 116

Mengetahui, Beber, 27 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perkesmas

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 004
 KETERANGAN

Jenis kasus dilampirkan

 Jenis kasus dilampirkan

KETERANGAN

27 Desember 2016
at Koordinator Perkesmas

ROHAENI Amd.Kep
9820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : JANUARI 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 93 KK
Cakupan 60 KK
1 Jumlah keluarga binaan 21 0 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 4 0 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 7 0 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 2 0 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 3 0 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 1 0 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 4 0 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 21 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 21 0

Mengetahui, Beber, 01 Pebruari 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

21
135

21
21

4
7
2
3
1
4

0
0

0
0
0
0
0
0
0

21 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
0

Beber, 01 Pebruari 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : PEBRUARI 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 93 KK
Cakupan 60 KK
1 Jumlah keluarga binaan 21 21 0
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 1 4 0
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 5 7 0
C Jumlah kasus Masalah Gizi 2 2 0
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 3 0
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 1 1 0
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 10 4 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 42 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 21 21

Mengetahui, Beber, 02 Maret 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

21
115

42
42

5
12
4
5
2
14

0
0

0
0
0
0
0
0
0

21 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
0

Beber, 02 Maret 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : MARET 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 93 KK
Cakupan 60 KK
1 Jumlah keluarga binaan 16 35 7
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 5 4 1
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 2 10 2
C Jumlah kasus Masalah Gizi 3 3 1
D Jumlah kasus Penyakit Menular 3 3 2
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 1 1
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 1 14 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 0 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 58 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 16 35

Mengetahui, Beber, 01 April 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

16
143

58
41

10
14
7
8
4
15

0
0

0
0
0
0
0
0
0

16 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
7

Beber, 01 April 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : APRIL 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 82
Cakupan 23.1
1 Jumlah keluarga binaan 19 49 9
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 4 9 1
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 2 12 2
C Jumlah kasus Masalah Gizi 4 5 2
D Jumlah kasus Penyakit Menular 4 6 2
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 2 2
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 15 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skabies 3 0 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 77 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 19 49

Mengetahui, Beber, 02 Mei 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

19
123

77
68

14
16
11
12
6
15

0
0

0
0
0
0
0
0
0

19 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
9

Beber, 02 Mei 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : MEI 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 82
Cakupan 18,2KK
1 Jumlah keluarga binaan 17 66 11
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 4 13 1
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 1 14 2
C Jumlah kasus Masalah Gizi 4 7 4
D Jumlah kasus Penyakit Menular 4 10 2
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 4 2
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 15 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 0 3 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 94 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 17 66

Mengetahui, Beber, 02 Juni 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

17
112

94
83

18
18
15
16
8
16

0
0

0
0
0
0
0
0
0

17 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
11

Beber, 02 Juni 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : OKTOBER 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 88%
Cakupan 13,9KK
1 Jumlah keluarga binaan 22 139 26
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 2 31 7
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 1 19 3
C Jumlah kasus Masalah Gizi 1 23 8
D Jumlah kasus Penyakit Menular 3 23 3
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 8 5
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 12 31 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 1 1 0

G.2 Kasus Skabies 0 2 0

G.3 Kasus Campak 0 1 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 187 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 22 21 118

Mengetahui, Beber, 02 Nopember 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

22
96

187

40
23
32
29
15
43

6
6

2
0
1
1
1
1
0
0

22 Jenis kasus dilampirkan

 1 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
26

Beber, 02 Nopember 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : NOPEMBER 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 88%
Cakupan 13,9KK
1 Jumlah keluarga binaan 22 99 78
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 3 8 33
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 6 13 42
C Jumlah kasus Masalah Gizi 2 8 25
D Jumlah kasus Penyakit Menular 1 8 21
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 3 7 8
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 8 26 16
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 1 2 0

G.2 Kasus Skabies 0 2 0

G.3 Kasus Campak 0 1 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 209 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 10 22 99

Mengetahui, Beber, 02 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

1766
108

209
242

44
61
35
30
18
50

6
6

2
0
1
1
1
1
0
0

0 Jenis kasus dilampirkan

 1 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
78

Beber, 02 Desember 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : DESEMBER 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 88%
Cakupan 22.50%
1 Jumlah keluarga binaan 21 65 144
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 3 10 34
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 6 19 42
C Jumlah kasus Masalah Gizi 2 9 26
D Jumlah kasus Penyakit Menular 2 8 22
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 3 9 9
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 7 34 16
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 1 2 0

G.2 Kasus Skabies 0 2 0

G.3 Kasus Campak 0 1 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 230 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 21 130

Mengetahui, Beber, 30 Desember 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

1847
92

230

47
67
37
32
21
57

6
6

2
0
0
1
1
1
0
0

0 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
79

Beber, 30 Desember 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : SEPTEMBER 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 88%
Cakupan 13,9KK
1 Jumlah keluarga binaan 21 120 24
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 3 30 6
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 0 19 3
C Jumlah kasus Masalah Gizi 5 18 8
D Jumlah kasus Penyakit Menular 4 19 3
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 7 4
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 6 24 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 1 0 0

G.2 Kasus Skabies 0 2 0

G.3 Kasus Campak 0 1 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 165 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 21 120

Mengetahui, Beber, 02 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

21
94

165

39
22
31
26
13
30

6
6

2
0
1
1
1
1
0
0

0 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
24

Beber, 02 Oktober 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : AGUSTUS 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 88%
Cakupan 13,9KK
1 Jumlah keluarga binaan 20 98 24
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 4 26 6
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 3 17 3
C Jumlah kasus Masalah Gizi 3 16 8
D Jumlah kasus Penyakit Menular 5 14 3
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 2 5 4
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 2 17 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 0 3 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 142 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 20 98

Mengetahui, Beber, 04 September 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

20
122

142
118

36
23
26
22
12
20

6
6

2
0
1
1
1
1
0

0 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
24

Beber, 04 September 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : JULI 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 88%
Cakupan 13,9KK
1 Jumlah keluarga binaan 13 89 20
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 5 24 3
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 1 16 3
C Jumlah kasus Masalah Gizi 5 11 8
D Jumlah kasus Penyakit Menular 1 13 3
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 0 6 3
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 1 16 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 0 3 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 122 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 13 89

Mengetahui, Beber, 02 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

13
113

122
102

32
20
23
17
10
17

6
3

2
0
1
1
1
1
0

0 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
20

Beber, 02 Agustus 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : BEBER
Bulan/Tahun : JUNI 2017

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL Binaan
Binaan Baru Lepas Bina
Lanjutan
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran 93 KK
Target 82
Cakupan 18,2KK
1 Jumlah keluarga binaan 15 78 16
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan 9 16 2
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan 2 14 3
C Jumlah kasus Masalah Gizi 3 9 6
D Jumlah kasus Penyakit Menular 0 14 2
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan 1 6 3
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular 0 16 0
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:

G.1 Kasus Skizoprenia 0 3 0

G.2 Kasus ................................................................................... 0 0 0

G.3 Kasus ................................................................................... 0 0 0

C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
 2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 109 0 0
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 0 15 78

Mengetahui, Beber, 03 Juli 2017

Kepala UPT Puskesmas DTP Beber Perawat Koordinator Perke

DRS. HAERIA SKM.,MKM EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP 19641213 198803 1 006 NIP. 19820127 200801 2 00
AS

LAH
KETERANGAN
Total

15
105

109
78

27
19
18
16
10
16

3
2

1
0
1
1
0
0
0

15 Jenis kasus dilampirkan

 0 Jenis kasus dilampirkan

LAH
KETERANGAN
KM-IV
0
16

Beber, 03 Juli 2017

Perawat Koordinator Perkesmas

EROH ROHAENI Amd.Kep

NIP. 19820127 200801 2 004
 LAPORAN T
Kab/Kota :
Triwulan/Thn :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
 2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Triwulan Perkesmas.
LAPORAN TRIWULAN PERKESMAS

JUMLAH PER PUSKESMAS

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 TOTAL KET.

25 26 27 28 29
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP
 LAPO
Provinsi :
Bulan/Tahun :
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

NO VARIABEL

1 2 3 4 5 6 7 8
A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran
Target
Cakupan
1 Jumlah keluarga binaan
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

1 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina:
1.1 KM-I
1.2 KM-II
1.3 KM-III
1.4 KM-IV
2 Jumlah kumulatif tingkat kemandirian keluarga setelah dibina:
2.1 KM-I
2.2 KM-II
2.3 KM-III
 2.4 KM-IV

Mengetahui,
Kepala ..............................................

NIP
Penjelasan kolom diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Laporan Tahunan Perkesmas.
 LAPORAN PERKESMAS

JUMLAH PER DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 TOTAL KET.

25 26 27 28 29
.........................................................
Perawat Penyelia Perkesmas

NIP