DEWAN PENGURUS CABANG (DPC)

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA

KABUPATEN CIREBON
Sekretariat : Puskesmas Beber Jalan Jenderal Sudirman KM. 14 Cirebon 45172
Email :ppgikab.cirebon@gmail.com Tlp. 085224459666

PROSEDUR PEMBUATAN SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT (SIPTGM) DAN
PENYELENGGARAAN PRAKTIK MANDIRI TERAPIS GIGI DAN MULUT

A. DASAR HUKUM :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 20 Tahun 2016 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
2. Terapis Gigi dan Mulut adalah setiap orang yang telah lulus pendidikan kesehatan
gigi, perawat gigi atau terapis gigi dan mulut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
3. Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut yang selanjutnya disingkat STRTGM
adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah kepada Terapis Gigi dan Mulut
yang telah memiliki sertifikat kompetensi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan
4. Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut yang selanjutnya disingkat SIPTGM adalah
bukti tertulis pemberian kewenangan untuk menjalankan praktik keprofesian Terapis
Gigi dan Mulut.
5. SetiapTerapis Gigi dan Mulut yang bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan wajib
memiliki SIPTGM.
6. SetiapTerapis Gigi dan Mulut yang menjalankan praktik mandiri wajib memiliki
SIPTGM.
7. Terapis Gigi dan Mulut yang menjalankan praktik mandiri harus berpendidikan
minimal Diploma III Kesehatan Gigi/Keperawatan Gigi.
8. SIPTGM berlaku untuk 1 (satu) tempat kerja Instansi Pelayanan kesehatan
Puskesmas, Rumah Sakit dan Klinik.
9. Terapis Gigi dan Mulut hanya dapat menjalankan praktik mandiri 1 (satu) tempat
praktik.
10. SIPTGM berlaku selama STR masih berlaku dan dapat diperbaharui kembali jika
habis masa berlakunya.

B. Syarat-syarat
Syarat mendapatkan Surat Izin PraktikTerapis Gigi dan Mulut (pada fasilitas pelayanan
kesehatan) :

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk 1 lembar

2. Fotokopi Ijazah 1 lembar
3. Fotokopi STR yang masih berlaku 1 lembar
4. Fotokopi SK PNS terakhir 1 lembar (bagi pns)
5. Fotokopi surat tugas dari Dinkes 1 lembar (bagi Honorer)
6. Fotokopi Keterangan kerja bagi yang di RS swasta, Negeri non PNS dan Klinik
ditambah surat izin praktik klinik 1 lembar
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi PersatuanTerapis Gigi dan Mulut
Indonesia ( PTGMI )
8. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
9. Pas foto berwarna terbaru berlatar belakang merah ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar
10. Bagi pemohon SIPTGM lintas Kab/Kota harus ada surat rekomendasi dari organisasi
profesi yang mengikuti keanggotaan dan melampirkan SIPTGM pertama.
 ALUR PEMBUATAN SIPTGM

PEMOHON
ANGGOTA

PEMBERKASAN
KE ORGANISASI

DISETUJUI
TDK DISETUJUI

PERIVIKASI BERKAS
KESDK DINKES

DISETUJUI

PROSES SIPTGM

SELESAI