Sekat Ruangan

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
Cabang Kota Pasuruan

Sekretariat : Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo no. 1 – 4 Pasuruan
Telp. 085755079095 Email: pdgikotapasuruan@gmail.com
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 005 / PDGI / KT.PAS / II/ 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Pengurus PDGI cabang Kota Pasuruan,
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas Kandangsapi No. - , tertanggal 21 Februari 2017,
yang menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental layak
praktik.
2. Surat Tanda Registrasi No : 35.2.2.100.2.14.100861
Masa berlaku sampai dengan 6 Maret 2019
3. Pada saat ini sejawat tersebut memiliki moral dan etika yang baik untuk melakukan tugas
sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh MKEKG.
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Kedua bagi
sejawat :
Nama : drg. Rachmatulaili
Alamat : Jln. RW Mongisidi Blok Nanas No 21. RT 7 RW 2. Kebonagung-
Purworejo. Pasuruan.
NA PDGI : 1526. 004469
PDGI : Kota Pasuruan
Pada fasilitas kesehatan di :

1. Nama faskes : Praktek drg. Rachmatulaili
2. Alamat : Apotik Sejati Tembok
Jln. Ki Hajar Dewantara No. 55 Tembok. Pasuruan
Demikian surat rekomendasi ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 23 Februari 2017

Pengurus PDGI Cabang Kota Pasuruan
KETUA
drg. NUGROHO SUHARTANTO

KTA: 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 007 / PDGI / KT.PAS / III/ 2017
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas Sekargadung No. - , tertanggal 14 Maret 2017,
praktik.
Masa berlaku sampai dengan 4 Mei 2022
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Pertama bagi
sejawat :
Nama : drg. Syafrida Riantini
Alamat : Tambak Pokak 25 Surabaya
NA PDGI : 1526. 008642

1. Nama faskes : UPT. Puskesmas Sekargadung
2. Alamat : Jln. Sekarsono No. 1 Pasuruan.
Pasuruan, 14 Maret 2017

KETUA

KTA: 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas Sekargadung No. - , tertanggal 14 Maret 2017,
praktik.
Masa berlaku sampai dengan 6 Juni 2022
sejawat :
Nama : drg. Hastiani Usmania
Alamat : Jln Supriyadi No 52, RT 12 RW 5, Kel. Pohjentrek. Pasuruan
NA PDGI : 1526. 008631

1. Nama faskes : UPT. Puskesmas Sekargadung
2. Alamat : Jln. Sekarsono No. 1 Pasuruan.

KETUA

KTA: 1526 003892
SURAT TUGAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Nugroho Suhartanto
NPA : 1526 003892
Jabatan : Ketua PDGI Cabang Kota Pasuruan
Dengan ini, memberikan tugas kepada :

Nama : Ari Kurniawan, SE
Jabatan : Sekretaris pada Sekretariat PDGI Cabang Kota Pasuruan
Untuk melaksanakan tugas :

Dasar : Surat dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik dengan
Nomor 005/188/423.600.02/2017
Perihal : Undangan Fasilitasi Pemberdayaan Organisasi Kemasyarakatan dan
Lembaga Swadaya Masyarakat
Tempat : Hotel Pelangi Malang
Jln. Merdeka Barat No. 3 Malang
Pada Tanggal : 23-25 Maret 2017
Demikian Surat Tugas ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua PDGI Cabang Kota Pasuruan

NPA. 1526 003892
Nomor : 010 / PDGI / KT.PAS / III/ 2017 Pasuruan, 17 Maret 2017

Perihal : Permohonan Dispensasi
an. Ari Kurniawan, SE Kepada
Lampiran : 1 lembar Yth. Kepala UPT Puskesmas Kandangsapi
di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan undangan dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Pemerintah Kota
Pasuruan dalam acara Fasilitasi Pemberdayaan Organisasi Kemasyarakatan dan Lembaga
Swadaya Masyarakat, pengurus PDGI Cabang Kota Pasuruan menugaskan :
Nama : Ari Kurniawan, SE
Jabatan : Sekretaris pada Sekretariat PDGI Cabang Kota Pasuruan
Untuk menghadiri undangan tersebut, yang akan berlangsung pada :

Hari : Kamis-Sabtu
Tanggal : 23-25 Maret 2017
Tempat : Hotel Pelangi Malang,
Jln Merdeka Barat No. 3 Malang.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas kami pengurus PDGI Cabang Kota Pasuruan
mangajukan permohonan Dispensasi Ijin kepada nama tersebut di atas agar dapat meninggalkan
tugasnya untuk sementara waktu.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terimakasih.


NPA. 1526 003892
SURAT TUGAS

Nama : drg. Hafsah Dwi Kholilah
NPA : 1526 008630
Jabatan : Sekretaris II PDGI Cabang Kota Pasuruan


Dasar : Surat dari Badan Kesatuan Bangsa dan Politik dengan
Nomor 005/188/423.600.02/2017
Perihal : Undangan Fasilitasi Pemberdayaan Organisasi Kemasyarakatan dan
Lembaga Swadaya Masyarakat
Tempat : Hotel Pelangi Malang
Jln. Merdeka Barat No. 3 Malang
Pada Tanggal : 23-25 Maret 2017

Sekretaris
PDGI Cabang Kota Pasuruan
drg. HAFSAH DWI KHOLILAH

NPA. 1526 008630
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 012 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2017
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas Trajeng No. - , tertanggal 19 April 2017, yang
menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental layak praktik.
Masa berlaku sampai dengan
sejawat :
Nama : drg. Dian Puspita Maryani
Alamat : Perum Puri Candi. Purworejo. Pasuruan.
NA PDGI : 1526. 008628

1. Nama faskes : UPT. Puskesmas Trajeng
2. Alamat : Jln. Maluku No. 1 Pasuruan.
Pasuruan, 19 April 2017

KETUA

KTA: 1526 003892
No : 013 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2017

Perihal : Pemberitahuan dan Undangan
Lampiran : 1 lembar
Kepada
Kepala UPT. Puskesmas Kebonsari
Di
Tempat
Sehubungan dengan kegiatan P3KGB Persatuan Dokter Gigi Indonesia cabang Kota
Pasuruan bekerja sama dengan IKA FKG UNAIR 1992, maka dengan ini kami memberitahukan
dan mengundang Bapak/ Ibu Kepala UPT. Puskesmas Kebonsari pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 22 April 2017
Tempat : SMA Negeri 1 Pasuruan
Jln Soekarno Hatta Pasuruan
Kegiatan : - Bakti Sosial Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Donor Darah
Sasaran : - Siswa SMA Negeri 1 Pasuruan
- Staf pengajar SMA Negeri 1 Pasuruan
- Alumni SMA Negeri 1 Pasuruan
Demikian pemberitahuan kami, atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

KETUA

KTA: 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 014 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2017
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas Kandangsapi No. - , tertanggal 19 April 2017,
praktik.
Masa berlaku 22 Desember 2016 sampai dengan 15 Juni 2022
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Pertama dan
Kedua bagi sejawat :
Nama : drg. Dyah Nuthfi Andri Arini
Alamat : Perum Pulau Mas Regency Blok A No. 4. Gentong. Pasuruan.
NA PDGI : 1526. 025229

1. Nama faskes pertama : Klinik Mitra
Alamat : Perum Istana Bestari Ruko No 5-6
Jalan Wahidin Utara. Pasuruan
2. Nama faskes kedua : Klinik Yonsipur
Alamat : Jalan Sukarno Hatta No. 23 Pasuruan

KETUA

KTA: 1526 003892
No : 015 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2017

Perihal ` : Surat Permohonan Dispensasi
Lampiran : 1 lembar
Kepada
Yth. Kepala
1. UPT. Puskesmas Kandangsapi
2. UPT. Puskesmas Bugul Kidul
3. UPT. Puskesmas Sekargadung
4. UPT. Puskesmas Kebonsari
5. UPT. Puskesmas Trajeng
6. UPT. Puskesmas Gadingrejo
7. UPT. Puskesmas Karang Ketug
8. UPT. Puskesmas Rejoso
9. UPT. Puskesmas Prigen
10. RSUD dr. R. Soedharsono Pasuruan
11. RS Lavalette Malang
Di
Tempat
Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan Bakti Sosial Pelayanan

Kesehatan Gigi dan Mulut di SMA Negeri 1 Pasuruan oleh PDGI Cabang Kota Pasuruan dan
IKA FKG UNAIR 1992.
Dengan ini kami sampaikan bahwa :
Nama dokter gigi : terlampir
Instansi : terlampir
Untuk diberikan dispensasi di tempat instansi yang Bapak/Ibu pimpin selama kegiatan
berlangsung, yaitu pada :
Hari : Sabtu
Waktu : 07.00 – 14.00
Tempat : SMA Negeri 1 Pasuruan
Demikian kami sampaikan, untuk menjadikan perhatian. Atas bantuan dan kerjasamanya
kami sampaikan terimakasih.

KETUA

NPA. 1526 003892
Tembusan : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Lampiran
DAFTAR NAMA PESERTA

BAKTI SOSIAL
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DI SMA NEGERI 1 PASURUAN
TANGGAL 22 APRIL 2017
N
o Nama Instansi Asal
drg
1 . ANDRIJANI RIFKA UPT. Puskemas Karang Ketug
drg
2 . HASTIANI USMANIA UPT. Puskemas Sekargadung
drg
3 . LANNY ARYANI UPT. Puskemas Bugul Kidul
drg
4 . MARTHA WAHANI PATRIANTY UPT. Puskemas Karang Ketug
drg
5 . PURWIKANIRMALA SUKMADISTYANA UPT. Puskesmas Rejoso
drg
6 . WILIS PRANAYEKTI UPT. Puskemas Gadingrejo
drg
7 . NUGROHO SUHARTANTO UPT. Puskemas Kandangsapi
drg
8 . DIAN PUSPITA MARYANI UPT. Puskemas Trajeng
drg
9 . SYAFRIDA RIANTINI UPT. Puskemas Sekargadung
drg
10 . INDRA GUNAWAN RS. Lavalette-Malang
drg
11 . SUHARTONO, Sp. Ort RSUD dr. R Soedharsono-Pasuruan
drg
12 . SETIYAWAN RSUD dr. R Soedharsono-Pasuruan
drg
13 . HAFSAH DWI KHOLILAH UPT. Puskemas Kandangsapi
drg
14 . MONALISA UPT. Puskemas Trajeng
drg
15 . MEI YUNIARTI RSUD dr. R Soedharsono-Pasuruan
drg
16 . SITI HANIFATUL ULFAH UPT. Puskemas Karang Ketug
drg
17 . RURY EDWINDRASARI UPT. Puskemas Kebonsari
drg
18 . ARIS KURNIAWAN UPT. Puskesmas Prigen
Nomor : 016 / PDGI / KT.PAS / III/ 2017 Pasuruan, 30 Maret 2017

Perihal : Pemberitahuan dan
Dukungan Pada
Kongres PDGI XXVI 2017
Lampiran :-
Kepada
Yth. Ketua Umum PB PDGI
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kongres PDGI XXVI, bersama ini kami PDGI Cabang
Kota Pasuruan memberikan suara dan dukungan kami kepada :
drg. Jusuf Sjamsudin, Sp.Ort
sebagai calon ketua umum PB PDGI periode 2017-2020.
Demikian surat dukungan ini kami buat sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Atas perhatiannya kami sampaikan terimakasih.

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 017 / PDGI / KT.PAS / V/ 2017
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan dari PDGI Cabang Malang No. 150/CM/PDGI/IV/2017 , tertanggal 26
April 2017,
Masa berlaku 7 Agustus 2016 sampai dengan 22 Februari 2021
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Pertama dan
bagi sejawat :
Nama : drg. Rury Edwindrasari
Alamat : Perum Graha Balearjosari Kav. 01 Malang
NA PDGI : 1516.003906
PDGI : Malang

Nama faskes pertama : UPT. Puskesmas Kebonsari
Alamat : Jl. Gajahmada No 18. Kel.Kebonsari, Kec.Panggungrejo
Kota Pasuruan.
Pasuruan, 29 Mei 2017

KETUA

NPA. 1526 003892
No : 018 / PDGI / KT.PAS / VI/ 2017

Perihal ` : Surat Pengantar Permohonan KTA BARU
Lampiran : 4 file
Kepada
Yth. Pengurus Besar PDGI
Di
Tempat
Dengan hormat disampaikan, bersama ini kami mengajukan dan mendaftarkan anggota
baru sejumlah 1 orang.
Dalam surat elektronik ini kami lampirkan :
1. Form isian data anggota baru
2. Scan copy Ijazah terakhir
3. Scan copy STR
4. Scan copy Identitas yang masih berlaku
Pasuruan, 06 Juni 2017

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT PENGANTAR
Nomor : 019 / PDGI / KT.PAS / VI / 2017
Kepada
Sekretariat PB PDGI
Jalan Utan Kayu Raya No. 46 Kel. Utan Kayu Utara
Kec. Matraman
Jakarta Timur 13140
Sehubungan dengan pengurusan Sertifikat Kompetensi dan STR anggota kami,

bersama ini kami sampaikan berkas sebagaimana yang kami uraikan dibawah ini.
No. URAIAN Jumlah Keterangan
1. Berkas dokumen untuk pengurusan 1 bendel Dimohon dengan
Sertifikat kompetensi a/n : hormat untuk
1. drg. INDRA GUNAWAN pemrosesan
selanjutnya.
perpanjangan STR a/n hormat untuk
1. drg. INDRA GUNAWAN pemrosesan
selanjutnya.
Pasuruan, 17 Juni 2017

KETUA

NPA 1526 003892
SURAT PENGANTAR
Nomor : 022 / PDGI / KT.PAS / VII / 2017
Kepada
Sekretariat PB PDGI
Kec. Matraman
Jakarta Timur 13140

drg. DINI EKA WARDANI pemrosesan
selanjutnya.
drg. DINI EKA WARDANI pemrosesan
selanjutnya.
Pasuruan, 11 Juli 2017

KETUA

NPA 1526 003892
SURAT KETERANGAN
Nomor : 023 / PDGI / KT.PAS / VIII/ 2017
Memperhatikan,
1. Surat Permohonan yang bersangkutan,
Masa berlaku sampai dengan 27 Juli 2017
Dengan ini, memberikan keterangan yang dipergunakan untuk penerbitan rekomendasi dari
PDGI Cabang Surabaya untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Pertama bagi sejawat :
Nama : drg. Lambang Sesotyowati
Alamat : Jln Taman Indrakila No. 21 Pasuruan
NA PDGI : 1526.017762

Nama faskes pertama : RS ROYAL
Alamat : Jl. Rungkut Industri 1. No. 1
Surabaya
Demikian surat keterangan ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan, 21 Agustus 2017

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT KETERANGAN
Nomor : 024 / PDGI / KT.PAS / VIII/ 2017
Memperhatikan,
Masa berlaku sampai dengan 5 April 2022
PDGI Cabang Kab.Pasuruan untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Pertama bagi sejawat :
Nama : drg. Fitri Dwi Kartika Sari
Alamat : Dsn. Pleret RT 1 RW 1 Kec. Pohjentrek Kab. Pasuruan
NA PDGI : 1526.029551
Pada fasilitas kesehatan sebagai berikut

Nama faskes pertama : RAMA MEDIKA
Alamat : Jl. Raya Sambisirah RT 1 RW 1 Sambisirah Wonorejo
Kab. Pasuruan

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT PENGANTAR
Nomor : 025 / PDGI / KT.PAS / VI / 2017
Kepada
Sekretariat PB PDGI
Kec. Matraman
Jakarta Timur 13140

drg. MALIKA SAMLAN pemrosesan
selanjutnya.
drg. MALIKA SAMLAN pemrosesan
selanjutnya.

KETUA

NPA 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 026 / PDGI / KT.PAS / X / 2017
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan sehat dari RSUD Bangil Kab. Pasuruan No. 812 / 368 / 424.202 /
2017 , tertanggal 11 Oktober 2017, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam
keadaan fisik dan mental layak praktik.
Masa berlaku sampai dengan 7 Nopember 2019
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Ketiga bagi
sejawat :
Nama : drg. Dinda Catur Pangestuti
Alamat : Jln. Hasanudin Gg VI / 30 Pasuruan
NA PDGI : 1513.020521

1. Nama faskes : Praktek drg. Dinda Catur Pangestuti
2. Alamat : Apotik Sejati 55
Jln. Lombok No. 55 Tembok. Pasuruan
Pasuruan, 11 Oktober 2017

KETUA

KTA: 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 027 / PDGI / KT.PAS / X / 2017
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas Lekok No. 440 / 1214 / 424.072.32 / 2017 ,
tertanggal 9 Oktober 2017, yang menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
fisik dan mental layak praktik.
Masa berlaku sampai dengan 20 September 2022
sejawat :
Nama : drg. Saida Khoirina
Alamat : Jln. Dr. Wahidin SH Gg. Manggis V Purutrejo Pasuruan
NA PDGI :-

1. Nama faskes : Praktek drg. Saida Khoirina
Alamat : Klinik Al - Maunah
Jln. KH Abdul Hamid 20-20A Pasuruan
Pasuruan, 11 Oktober 2017

KETUA

KTA: 1526 003892
SURAT PENGANTAR
Nomor : 028 / PDGI / KT.PAS / XI / 2017
Kepada
Sekretariat PB PDGI
Kec. Matraman
Jakarta Timur 13140

drg. LAMBANG SESOTYOWATI pemrosesan
selanjutnya.
drg. LAMBANG SESOTYOWATI pemrosesan
selanjutnya.
Pasuruan, 7 November 2017

KETUA

NPA 1526 003892
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 029/PDGI/KT.PAS/XI/2017
Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan Nomor 005/ 3242/ 423.104/ 2017
Tanggal 6 Nopember 2017 Tentang Undangan Pertemuan.
MEMERINTAHKAN
Kepada : Drg. Rachmatulaili

Untuk : Menghadiri Sosialisasi Perizinan Kesehatan
Hari : Kamis
Tanggal : 9 Nopember 2017
Tempat : Ruangan Pertemuan Lantai 1 Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Jl. Ir. Juanda No. 66 Kota Pasuruan
Demikian surat tugas ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Pasuruan
Tanggal : 8 Nopember 2017
Drg. Nugroho Suhartanto

NPA 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 030 / PDGI / KT.PAS / XII / 2017
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan sehat dari Klinik Al - Fattah tertanggal 9 Desember 2017, yang
Masa berlaku sampai dengan 1 Agustus 2023
sejawat :
Nama : drg. Indra Gunawan
Alamat : Jln. Patiunus No. 17 Krampyangan Bugul Kidul Kota Pasuruan
NA PDGI : 1526 017765

Nama faskes : Praktek drg. Indra Gunawan
Alamat : Klinik Al - Fattah
Jln. Patiunus No. 17 Krampyangan Bugul Kidul Kota Pasuruan

Pasuruan, 11 Desember 2017

KETUA

NPA : 1526 003892
SURAT KETERANGAN
Nomor : 031 / PDGI / KT.PAS / XII/ 2017
Memperhatikan,
3. Masa berlaku sampai dengan 1 Agustus 2023
PDGI Cabang Probolinggo untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Kedua bagi sejawat :
NA PDGI : 1526 017765

Nama faskes kedua : Praktek Indra Gunawan
Alamat : Jl. Raya Dringu No. 115, Kedung Dalem Dringu Probolinggo


KETUA

` NPA. 1526 003892
SURAT KETERANGAN
Nomor : 032 / PDGI / KT.PAS / XII/ 2017
Memperhatikan,
3. Masa berlaku sampai dengan 1 Agustus 2023
PDGI Cabang Malang untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Ketiga bagi sejawat :
NA PDGI : 1526 017765

Nama faskes ketiga : Rumah Sakit Lavalette
Alamat : Jl. WR Supratman No. 10 Malang


KETUA

` NPA. 1526 003892
SURAT TUGAS
Nomor : 033 / PDGI / KT.PAS / I/ 2018

NPA : 1526 008630
Jabatan : Sekretaris II PDGI Cabang Kota Pasuruan

1. Nama : drg. Nugroho Suhartanto
2. Nama : drg. Senda Widya Trihandayani
Jabatan : Ketua Unit P3KGB Cabang Kota Pasuruan

Dasar : Surat dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia Pengurus Wilayah Jawa
Timur dengan Nomor 253/Pengwil PDGI Jatim/XII/2017
Perihal : Undangan RUA Pengwil
Tempat : Auditorium Poltekkes Kemenkes Surabaya
Pucang Jajar Tenga No. 56 Surabaya
Pada Tanggal : 6 Januari 2018
Pasuruan, 3 Januari 2018

Sekretaris

NPA. 1526 008630
SURAT PENGANTAR
Nomor : 036 / PDGI / KT.PAS / II / 2018
Kepada
Sekretariat PB PDGI
Kec. Matraman
Jakarta Timur 13140

drg. SENDA WIDYA TRIHANDAYANI pemrosesan
selanjutnya.

drg. SENDA WIDYA TRIHANDAYANI pemrosesan
selanjutnya.

KETUA

NPA 1526 003892
SURAT PENGANTAR
Kepada
Sekretariat PB PDGI
Kec. Matraman
Jakarta Timur 13140

drg. SUHARTONO,Sp.Ort pemrosesan
selanjutnya.
drg. SUHARTONO, Sp.Ort pemrosesan
selanjutnya.

KETUA

NPA 1526 003892
SURAT PENGANTAR
Kepada
Sekretariat PB PDGI
Kec. Matraman
Jakarta Timur 13140


drg. ACHMAD MURTADHO pemrosesan
selanjutnya.
drg. ACHMAD MURTADHO pemrosesan
selanjutnya.

KETUA

NPA 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 039 / PDGI / KT.PAS / III / 2018
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan sehat dari Puskesmas Sekargadung tertanggal 10 Maret 2018, yang
Masa berlaku sampai dengan 13 Oktober 2021
sejawat :
Nama : drg. Yunda Sis Wulandari
Alamat : Jln. Cempaka Blok O / 15 Perum Sekar Indah 1 Kota Pasuruan
NA PDGI : 1526 027111

Nama faskes : Praktek drg. Yunda Sis Wulandari
Alamat : RS Graha Sehat Medika
Jln. Achmad Yani No. 15 Karangketug Kota Pasuruan

KETUA

NPA : 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan dari PDGI Cabang Kabupaten Pasuruan No. 09/PDGI-CKP/II/2018 ,
tertanggal 27 Februari 2018,
Masa berlaku 1 Juli 2014 sampai dengan 1 Juli 2019
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Kedua dan
bagi sejawat :
Nama : drg. Mega Nawaekasari
Alamat : Jl. Sekarsono No. 3 No. 34 Sekargadung Kota Pasuruan.
NA PDGI : 1513.019565
PDGI : Kabupaten Pasuruan

Nama faskes pertama : drg. Mega Nawaekasari
Alamat : Jl. Sekarsono No. 3 No. 34 Sekargadung Kota Pasuruan.

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Memperhatikan,
1. Surat Permohonan yang bersangkutan
2. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas Lumbang No. 440/KS/424.072.06/2017,

Masa berlaku 8 Maret 2018 sampai dengan 15 Desember 2023
PDGI Cabang Kab.Pasuruan untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) Pertama bagi sejawat :
Nama : drg. Achmad Murtadho

Alamat : Jl. Kabupaten No. 22 Kel. Wonorejo Kabupaten Pasuruan.
NA PDGI : 1526 008626

Nama faskes pertama : Puskesmas Lumbang
Alamat : Jl. Raya cukurguling Kec. Lumbang Kabupaten Pasuruan

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas Lumbang No. 440/KS/424.072.06/2017,
Masa berlaku 8 Maret 2018 sampai dengan 15 Desember 2023
sejawat :
Nama : drg. Achmad Murtadho

Alamat : Jl. Kabupaten No. 22 Kel. Wonorejo Kabupaten Pasuruan.
NA PDGI : 8626

Nama faskes pertama : drg. Achmad Murtadho
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 166 Kota Pasuruan

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 048 / PDGI / KT.PAS / VII / 2018
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan Sehat dari RSUD dr. R. Soedarsono Pasuruan tertanggal, 17 Juli 2018
Masa berlaku 16 Juni 2018 sampai dengan 27 Juni 2023
sejawat :
Nama : drg. Ardwinanto Yoga Nugroho
Alamat : Jln. KH Ahmad Dahlan No 46. Pohjentrek. Pasuruan.
NA PDGI : 1526.032006

Nama : Praktek drg. Ardwinanto Yoga Nugroho
Alamat : Jln. KH Ahmad Dahlan No 46. Pohjentrek. Pasuruan.

KETUA

NPA. 1526 003892
No : 050 / PDGI / KT.PAS / VIII/ 2018

Perihal ` : Surat Permohonan Dispensasi
Lampiran : 1 lembar
Kepada
Yth. Kepala
1. UPT. Puskesmas Kandangsapi 9. UPT. Puskesmas Ngempit
2. UPT. Puskesmas Bugul Kidul 10. RSUD dr. R. Soedharsono Pasuruan
3. UPT. Puskesmas Sekargadung 11. RS Lavalette Malang
4. UPT. Puskesmas Kebonsari 12. RS Graha Sehat Medika
5. UPT. Puskesmas Trajeng 13. Klinik Al-Fattah
6. UPT. Puskesmas Gadingrejo 14. Klinik Al-Maunah
7. UPT. Puskesmas Karang Ketug 15. Dinas Kesehatan Kota Surabaya

8. UPT. Puskesmas Rejoso 16. Klinik Insan Prima
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Seminar dan Table Clinic Pasuruan Dentistry
2018 dengan Tema “Improving Dental Knowledge and Treatment Skills for Traumatic Dental
Injuries” oleh PDGI Cabang Kota Pasuruan.
Untuk diberikan dispensasi di tempat instansi yang Bapak/Ibu pimpin selama kegiatan
berlangsung, yaitu pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 8 Agustus 2018
Waktu : 07.00 – selesai
Tempat : RM. Kurnia
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

KETUA

NPA. 1526 003892
Lampiran
DAFTAR NAMA PANITIA

PASURUAN DENTISTRY 2018
TANGGAL 8 AGUSTUS 2018
No Nama Instansi Asal

1 drg. ANDRIJANI RIFKA UPT. Puskemas Karang Ketug

2 drg. HASTIANI USMANIA UPT. Puskemas Sekargadung
3 drg. LANNY ARYANI UPT. Puskemas Bugul Kidul
Fakultas Kesehatan Masyarakat
4 drg. MARTHA WAHANI PATRIANTY
Universitas Airlangga
5 drg. PURWIKANIRMALA SUKMADISTYANA UPT. Puskesmas Rejoso
6 drg. WILIS PRANAYEKTI UPT. Puskemas Gadingrejo
7 drg. NUGROHO SUHARTANTO UPT. Puskemas Kandangsapi
8 drg. DIAN PUSPITA MARYANI UPT. Puskemas Trajeng
9 drg. SYAFRIDA RIANTINI Dinas Kesehatan Kota Surabaya
10 drg. INDRA GUNAWAN RS. Lavalette-Malang
11 drg. SUHARTONO, Sp. Ort RSUD dr. R Soedarsono-Pasuruan
12 drg. SETIYAWAN RSUD dr. R Soedarsono-Pasuruan
13 drg. HAFSAH DWI KHOLILAH UPT. Puskemas Kandangsapi
14 drg. SENDA WIDYA T RSUD dr. R Soedarsono-Pasuruan
15 drg. MEI YUNIARTI RSUD dr. R Soedarsono-Pasuruan
16 drg. SITI HANIFATUL ULFAH UPT. Puskemas Karang Ketug
17 drg. RURY EDWINDRASARI UPT. Puskemas Kebonsari
18 drg. ARIS KURNIAWAN UPT. Puskesmas Ngempit
19 drg. SAIDA KHAIRINA Klinik Al Maunah
20 drg. ROZA NAFILAH Klinik Insan Prima
No : 051 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2017

Perihal ` : Surat Permohonan Peminjaman Proyektor LCD dan Layar
Lampiran :-
Kepada
Yth. Ketua IDI Cabang Kota Pasuruan
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pasuruan Dentistry 2018 dengan Tema “Improving
Dental Knowledge and Treatment Skills for Traumatic Dental Injuries” oleh PDGI Cabang Kota
Pasuruan. Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini, selaku ketua PDGI Cabang Kota
Pasuruan, mohon ijin untuk meminjam properti IDI Cabang Kota Pasuruan antara lain :
1. LCD Proyektor
2. Layar
Yang akan kami pergunakan untuk acara kami pada
Hari : Sabtu
Waktu : 07.00 – selesai
Tempat : RM. Kurnia
Demikian kami sampaikan, untuk menjadikan tanggung jawab sepenuhnya oleh kami. Atas
bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

KETUA

NPA. 1526 003892
No : 052 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2017

Perihal ` : Surat Pengajuan Email Resmi
Lampiran :-
Kepada
Yth. Ketua PB PDGI
di
Tempat
Sehubungan dengan penawaran email resmi cabang PDGI dengan memakai domain oleh
PB PDGI, kami yang bertanda tangan di bawah ini sebagai ketua pengurus PDGI Cabang Kota
Pasuruan, mengajukan permohonan pembuatan email resmi PDGI Cabang Kota Pasuruan
dengan nama : pengcab.kotapasuruan@pdgi.or.id

Demikian surat ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.

KETUA

NPA. 1526 003892
No : 054 / PDGI / KT.PAS / VIII/ 2018

Perihal ` : Surat Pengantar Permohonan KTA BARU
Lampiran : 4 file

Kepada
Yth. Pengurus Besar PDGI
Di
Tempat

Dengan hormat disampaikan, bersama ini kami mengajukan dan mendaftarkan anggota
baru sejumlah 1 orang an. drg. AYU LEILA WIJAYA
Dalam surat elektronik ini kami lampirkan :
1. Form isian data anggota baru
2. Scan copy Ijazah terakhir
3. Scan copy STR
4. Scan copy Identitas yang masih berlaku
5. Foto

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 001 / PDGI / KT.PAS / I / 2019
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan dari PDGI Kab. Pasuruan tertanggal, 27 Desember 2018
Masa berlaku 7 September 2016 sampai dengan 28 Januari 2022
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) KEDUA bagi
sejawat :
Nama : drg. ISTIQOMAH, M.Kes
Alamat : Jln. Nanas RT 8 RW 2. Dermo. Bangil. Pasuruan.
NA PDGI : 1513.001066
PDGI : Kab Pasuruan

Nama : KLINIK DSA
Alamat : Jln. Kolonel Sugiono No 1. Mayangan. Kota Pasuruan

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 003 / PDGI / KT.PAS / I / 2019
Memperhatikan ;
1. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter Ai Yusi Husniawati
Masa berlaku sampai dengan 04 Mei 2022
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) PERTAMA
bagi sejawat :
Nama : drg. SYAFRIDA RIANTINI
Alamat : Jl. Tambak Pokak No.25 RT 1 RW 1
Kel. Genting Kalianak Kec. Asemrowo Kota Surabaya, Jawa Timur
NA PDGI : 1526.008642

Nama : Puskesmas Pakis
Alamat : Jln. Makam Kembang Kuning No.2 . Surabaya

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT KETERANGAN
Nomor : / PDGI / KT.PAS / III/ 2019
Memperhatikan :
1. Data Praktek Dokter Gigi di wilayah PDGI Cabang Kota Pasuruan ,
Masa berlaku sampai dengan 6 Juni 2022 an drg. Hastiani Usmania
Dengan ini, memberikan keterangan bagi sejawat :

Nama : drg. Hastiani Usmania
Alamat : Jl. Supriyadi No.52 RT 012 RW 005

Kel. Pohjentrek Kec. Purworejo Kota Pasuruan, Jawa Timur
NA PDGI : 1526.008631
Bahwa dokter gigi yang tersebut di atas tidak memiliki praktek non pemerintahan lainnya/di
luar jam dinas.

KETUA

NPA. 1526 003892
Nomor : 010 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2019 Pasuruan, 16 April 2019

Lampiran : - lembar Kepada
Yth. Kepala/Pimpinan
___________________________
di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan PDGI Cabang Kota Pasuruan dalam acara World Oral
Health Day(WOHD) 2019 yang diadakan pada:
Hari : Sabtu
Waktu : 08.00 - selesai
Tempat : SDN Petamanan, SD Bugul Lor, SD Mandaranrejo 1
mangajukan permohonan Dispensasi untuk dokter gigi yang tersebut di bawah ini agar dapat
mengikuti kegiatan tersebut.
1. drg. Aulia Rizqi Nurdiana
2. drg. Saida Khairina
3. drg. Ika Puspa


NPA. 1526 003892
No : 011 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2019

Perihal ` : Surat Pemberitahuan
Lampiran : 1 lembar
Kepada
Yth. Kepala
1. UPT. Puskesmas Kandangsapi
2. UPT. Puskesmas Bugul Kidul
3. UPT. Puskesmas Sekargadung
4. UPT. Puskesmas Kebonsari
5. UPT. Puskesmas Trajeng
6. UPT. Puskesmas Gadingrejo
7. UPT. Puskesmas Karang Ketug
8. RSUD dr. R. Soedharsono Pasuruan

Di
Tempat
Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan World Oral Health Day
(WOHD) di SDN Petamanan, SDN Bugul Lor dan SDN Mandaranrejo 1 oleh PDGI Cabang
Kota Pasuruan .
Agar dapat mengikuti kegiatan tersebuta, yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Waktu : 07.00 – 14.00

KETUA

NPA. 1526 003892
Tembusan : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
Lampiran
DAFTAR NAMA PESERTA

BAKTI SOSIAL
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TANGGAL 20 APRIL 2019
No Nama Instansi Asal

1 drg. ANDRIJANI RIFKA UPT. Puskemas Karang Ketug
2 drg. HASTIANI USMANIA UPT. Puskemas Sekargadung
3 drg. LANNY ARYANI UPT. Puskemas Bugul Kidul
4 drg. MARTHA WAHANI PATRIANTY UPT. Puskemas Karang Ketug
5 drg. PURWIKANIRMALA SUKMADISTYANA UPT. Puskesmas Rejoso

6 drg. WILIS PRANAYEKTI UPT. Puskemas Gadingrejo
7 drg. NUGROHO SUHARTANTO UPT. Puskemas Kandangsapi
8 drg. DIAN PUSPITA MARYANI UPT. Puskemas Trajeng
9 drg. SYAFRIDA RIANTINI UPT. Puskemas Sekargadung
10 drg. SUHARTONO, Sp. Ort RSUD dr. R Soedharsono-Pasuruan
11 drg. SETIYAWAN RSUD dr. R Soedharsono-Pasuruan
12 drg. HAFSAH DWI KHOLILAH UPT. Puskemas Kandangsapi
13 drg. MONALISA UPT. Puskemas Trajeng
14 drg. MEI YUNIARTI RSUD dr. R Soedharsono-Pasuruan
15 drg. SITI HANIFATUL ULFAH UPT. Puskemas Karang Ketug
16 drg. RURY EDWINDRASARI UPT. Puskemas Kebonsari
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 012 / PDGI / KT.PAS / IV / 2019
Memperhatikan ;
1. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Puskesmas Gadingrejo No.
812/453/423.102.05/2019
Masa berlaku 6 November 2015 sampai dengan 6 November 2020
bagi sejawat :
Nama : drg. GETHA NUR HAMZAH
Alamat : Jl. Hasanuddin No 63 RT 9 RW 3
Celep. Sidoarjo
NA PDGI : 1512.026510
PDGI : Sidoarjo

Nama : Puskesmas Gadingrejo
Alamat : Jln. Irian Jaya No.5 Gadingrejo. Pasuruan.

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 016 / PDGI / KT.PAS / V / 2019
Memperhatikan ;
1. Surat Keterangan dari PDGI Cabang Malang No. 157/CM/PDGI/IV/2019
bagi sejawat :
Nama : drg. SYIFA
Alamat : Jl. Terusan Piranha Atas No. 110, Malang
NA PDGI : 1516.017360
PDGI : Malang

Nama : Praktek Dokter Gigi Mandiri “drg. SYIFA”

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 017 / PDGI / KT.PAS / V / 2019
Memperhatikan ;
1. Surat Keterangan Sehat dari UPT. Puskesmas Kandangsapi
Masa berlaku dari 8 Desember 2014 sampai dengan 8 Desember 2019
Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek (SIP) KETIGA
bagi sejawat :
Nama : drg. HAFSAH DWI KHOLILAH
Alamat : Perum Sekar Asri Blok I No 13 RT 3 RW 5 Sekargadung-Purworejo
NA PDGI : 1526.008630

Nama : Klinik Tambaan
Alamat : Jl. Halmahera 146 Gadingrejo Kota pasuruan

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 020 / PDGI / KT.PAS / VI/ 2019
Memperhatikan,
1. Surat Keterangan dari PDGI Kabupaten Pasuruan No.245/PDGI-CKP/VII/2019 ,
tertanggal 19 Juli 2019, .
Masa berlaku 24 September 2016 sampai dengan 2 November 2021
sejawat :
Nama : drg. Indiah Tias Utami
Alamat : Jln. Pucangan No. 6 Pasuruan
NA PDGI : 1513.001064

Nama faskes : Praktek drg. Indiah Tias Utami
Alamat : Jln. Gajah Mada No. 25. Pasuruan

KETUA

KTA: 1526 003892
SURAT TUGAS
Nomor : 022 / PDGI / KT.PAS /VIII/ 2019

NPA : 1526 008630
Jabatan : Sekretaris PDGI Cabang Kota Pasuruan


Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kota Pasuruan dengan
Nomor 005/1923/423.104/2019
Perihal : Undangan Fasilitasi Perizinan Tenaga Kesehatan
Tempat : Hotel Transit Pasuruan
Jln. A. Yani No. 55 Pasuruan
Pada Tanggal : 14 Agustus 2019
Waktu : 08.00-selesai

Sekretaris

NPA. 1526 008630
Nomor : 023 / PDGI / KT.PAS / VIII/ 2019 Pasuruan, 27 Agustus 2019

an. drg. GETHA NUR HAMZAH Kepada
Lampiran : - lembar Yth. Kepala UPT Puskesmas Gadingrejo
di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan acara Bakti Sosial PDGI Cabang Kota Pasuruan bersama Mobil
Pepsodent-Unilever, pengurus PDGI Cabang Kota Pasuruan menunjuk sejawat kami di bawah
ini :

Jabatan : Anggota tamu PDGI Cabang Kota Pasuruan
Untuk menghadiri dan melaksanakan kegiatan tersebut sebagai operator pemeriksa dan
melaksanakan tindakan, yang akan berlangsung pada :
Hari : Jum’at
Tempat : Mobil Pepsodent Hari-1,
Lokasi Pasar Besar Pasuruan, Trajeng.
mangajukan permohonan Dispensasi Ijin kepada nama tersebut di atas agar dapat meninggalkan
tugasnya untuk sementara waktu.


NPA. 1526 003892
Tembusan :
1. Yang bersangkutan
2. Arsip
SURAT KETERANGAN
Nomor : 024 / PDGI / KT.PAS / VIII / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : drg. NUGROHO SUHARTANTO
NPA : 1526 003892
Dengan ini kami menyatakan bahwa sejawat kami di bawah ini :

Jabatan : Anggota tamu PDGI Cabang Kota Pasuruan
Telah melaksanakan kegiatan Bakti Sosial PDGI Cabang Kota Pasuruan bersama Mobil
Pepsodent-Unilever pada :
Hari : Jum’at
Tempat : Mobil Pepsodent Hari-1,
Lokasi Pasar Besar Pasuruan, Trajeng
Dan selanjutnya dapat kami terangkan bahwa Sertifikat Baksos atas nama yang tersebut
diatas sedang dalam pengurusan.

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 025 / PDGI / KT.PAS / VIII / 2019
Memperhatikan ;
1. Surat Keterangan dari PDGI Cabang Malang No. 157/CM/PDGI/IV/2019
bagi sejawat :
Nama : drg. SYIFA
Alamat : Jl. Terusan Piranha Atas No. 110, Malang
NA PDGI : 1526.017360

Nama : Praktek Dokter Gigi Mandiri “drg. SYIFA”

KETUA

NPA. 1526 003892
SURAT REKOMENDASI
Memperhatikan ;
1. Surat Keterangan Sehat dari UPT. Puskesmas Sekargadung No.
440/0984/423.404.07/2020
Masa berlaku 29 Agustus 2016 sampai dengan 19 Maret 2022
bagi sejawat :
Nama : drg. MARTHA WAHANI PATRIANTY
Alamat : Jl. KH Mansyur 60 RT 2 RW 1
Kel. Tembokrejo Kec. Purworejo Kota Pasuruan
NA PDGI : 1526.008633

Nama : UPT. Puskesmas Sekargadung
Alamat : Jln. Terusan Sekarsono No 1 Sekargadung. Kota Pasuruan

KETUA

NPA. 1526 003892

Sekat Ruangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sekat Ruangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

Cabang Kota Pasuruan

Pada fasilitas kesehatan di :

Demikian surat rekomendasi ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 23 Februari 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Pada fasilitas kesehatan di :

Demikian surat rekomendasi ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 14 Maret 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Pada fasilitas kesehatan di :

Demikian surat rekomendasi ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 14 Maret 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini, memberikan tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas :

Pasuruan, 17 Maret 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Nomor : 010 / PDGI / KT.PAS / III/ 2017 Pasuruan, 17 Maret 2017

Untuk menghadiri undangan tersebut, yang akan berlangsung pada :

Pasuruan, 17 Maret 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini, memberikan tugas kepada :

Untuk melaksanakan tugas :

Pasuruan, 17 Maret 2017

drg. HAFSAH DWI KHOLILAH

Pada fasilitas kesehatan di :

Demikian surat rekomendasi ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 19 April 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

No : 013 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2017

Pasuruan, 19 April 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Pada fasilitas kesehatan di :

Pasuruan, 19 April 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

No : 015 / PDGI / KT.PAS / IV/ 2017

Dengan hormat disampaikan, sehubungan dengan pelaksanaan Bakti Sosial Pelayanan

Pasuruan, 19 April 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Tembusan : Dinas Kesehatan Kota Pasuruan

DAFTAR NAMA PESERTA

Nomor : 016 / PDGI / KT.PAS / III/ 2017 Pasuruan, 30 Maret 2017

PDGI Cabang Kota Pasuruan

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Pada fasilitas kesehatan di :

Demikian surat rekomendasi ini, agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 29 Mei 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

No : 018 / PDGI / KT.PAS / VI/ 2017

Pasuruan, 06 Juni 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Sehubungan dengan pengurusan Sertifikat Kompetensi dan STR anggota kami,

Pasuruan, 17 Juni 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Nomor : 022 / PDGI / KT.PAS / VII / 2017

Sehubungan dengan pengurusan Sertifikat Kompetensi dan STR anggota kami,

Pasuruan, 11 Juli 2017

drg. NUGROHO SUHARTANTO

Nomor : 023 / PDGI / KT.PAS / VIII/ 2017

Pada fasilitas kesehatan di :