PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PARDASUKA
Jln Kesehatan No 01 Pardasuka Kec. Pardasuka Kab Pringsewu Telp. (0729) 7377514

Nomor : 440 / / 33/ 2023

Lampira : -
n
Perihal : Rekomendasi Permohonan
izin Praktik Terapis gigi dan Mulut

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pringsewu
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mujimin, S.Kep
NIP : 19650608 198703 1 004
Pangkat Gol : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pardasuka Kec. Pardasuka. Kabupaten Pringsewu

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Dwi Mayasari, A.Md K.G
Profesi : Terapis gigi dan Mulut
Alamat : Pujodadi Rt/ Rw : 01/02 Perkon Pujodadi Kecamatan Pardasuka kabupaten
Pringsewu

Untuk membuat surat izin Praktik Terapis gigi dan Mulut di:
Nama Tempat Pelayanan : Praktik Mandiri Terapis gigi dan Mulut Dwi Mayasari,
Kesehatan A.Md K.G
Alamat Tempat Praktik : Pujodadi Rt/ Rw : 01/02 Perkon Pujodadi Kecamatan
Pardasuka kabupaten Pringsewu
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Pardasuka, 12 Januari 2023

Kepala UPT Puskesmas
Pardasuka,

Mujimin, S.Kep
NIP. 19650608 198703 1 004
Perihal: Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pringsewu
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Mayasari, A.Md K.G

Tempat, Tanggal lahir : Tanjung Karang, 04 November 1984
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Pujodadi Rt/ Rw : 01/02 Pekon Pujodadi Kecamatan Pardasuka
kabupaten Pringsewu
Lulusan /Tahun : AKG Tanjung Karang / 2018
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Bangunrejo Kecamatan Bangunrejo
Status Kepegawaian : Terapis gigi dan Mulut Terampil
No.STR : 10.04.5.2.1.19-2445418

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke 2
(Dua) Di Pujodadi Rt/ Rw : 01/02 Perkon Pujodadi Kecamatan Pardasuka kabupaten Pringsewu,
Lampung, sebagai tempat praktik pribadi. sebagai pertimbangan saya lampirkan:

1. Surat Tanda Registrasi (STR)

2. Fotocopy ijazah
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy KTA
5. Fotocopy Sertifikat Kompetensi
6. Surat Rekomendasi Kepala UPT Puskesmas Pardasuka Kab. Pringsewu
7. Foto 4x6

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih

Pardasuka, 12 Januari 2023

Pemohon

Dwi Mayasari, A.Md K.G

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Mayasari, A.Md K.G
Tempat, Tanggal lahir : Tanjung Karang, 04 November 1984
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Pujodadi Rt/ Rw : 01/02 Pekon Pujodadi Kecamatan Pardasuka
Kabupaten Pringsewu
Lulusan /Tahun : Poltekes Kementrian Kesehatan Tanjung Karang / 2018
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Bangunrejo Kecamatan Bangunrejo
Status Kepegawaian : Terapis gigi dan Mulut Terampil
Anggota Organisasi Profesi : PTGMI Lampung Tengah

Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktik pada:

1 Nama sarana Kesehatan : UPTD Puskesmas Bangunrejo
.
Alamat : UPTD Puskemas Bangunrejo Jl Jendral Sudirman no 02,
Bangunrejo kec Bangunrejo Kab Lampung Tenngah
Kelurahan / Kecamatan : Bangunrejo
Hari Kerja : Sesuai jam kerja UPTD Puskesmas Bangunrejo
:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Pardasuka, 12 Januari 2023

Pemohon

Dwi Mayasari, A.Md K.G

 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PARDASUKA
Jln Kesehatan No 01 Pardasuka Kec. Pardasuka Kab Pringsewu

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 440 / / 33 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Pardasuka, Kecamatan Pardasuka
Kabupaten Pringsewu :

Nama : Mujimin, S.Kep

NIP : 19650608 198703 1 004
Pangkat Gol : Penata Tk I/III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Pardasuka, Kec. Pardasuka. Kabupaten Pringsewu

Dengan ini memberikan Rekomendasi / menyetujui kepada nama di bawah ini :

Nama : Dwi Mayasari, A.Md K.G

Jabatan : Terapis gigi dan Mulut Terampil
Alamat : Pujodadi Rt/ Rw : 01/02 Perkon Pujodadi Kecamatan Pardasuka kabupaten
Pringsewu
Memberikan rekomendasi pada yang bersangkusan untuk pembuataan SIP 2 bertempat di
Pujodadi Rt/ Rw : 01/02 Pekon Pujodadi Kecamatan Pardasuka kabupaten Pringsewu

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pardasuka, 12 januari 2023

Kepala UPT Puskesmas
Pardasuka,

Mujimin, S.Kep
NIP. 19650608 198703 1 004