PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS.

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO UTARA II.
Jl. Jatisari No 29 Purwokerto 53125Tlp. (0281) 639110
Email : puskesmas 2purwokertoutara@banyumaskab.go.id

Purwokerto, 14 Juli 2023

Nomor : 449.1 / 138 Kepada Yth:
Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Banyumas
:
Perihal Permohonan Kredensial Tenaga di
Kesehatan Puskesmas Tempat

Menindaklanjuti Pertemuan Sosialisasi Pelaksanaan Kredensial

Tenaga Kesehatan ( Nakes ) Puskesmas di Kabupaten Banyumas pada tanggal
8 Juni 2023 di Aula 1 Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas, berikut Kami
sampaikan permohonan kredensial tenaga kesehatan di Puskesmas
Purwokerto Utara II sejumlah 17 orang / berkas, kami lampirkan juga lembar
Verivikasi dan Validasi dokumen persyaratan, Formulir kredensial ( self
assessment ) Nakes dan dokumen dengan kelengkapan sesuai yang
dipersyaratkan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasanya
disampaikan terimakasih.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO UTARA II.
Jl. Jatisari No 29 Purwokerto 53125Tlp. (0281) 639110
Email : puskesmas 2purwokertoutara@banyumaskab.go.id

Lampiran Surat :
Nomor : 449.1 / 138
Tanggal : 14 Juli 2023

Permohonan Kredensial Nakes Puskesmas Purwokerto Utara II

Daftar tenaga kesehatan yang akan dilakukan kredensial/ rekredensial

NO NAMA LENGKAP NIP JENJANG JABATAN

B1 dr. MARIA VALENTINA 19720812 200212 2 004 Dokter Ahli Madya

2 dr. HASANAH 19790722 200903 2 003 Dokter Ahli Madya

drg. ARI INDAH

3 19840110 200903 2 007 Dokter Gigi Ahli Madya
PRASTIWI
drg. CATUR ADITYA
4 19940308 202203 1 012 Dokter Gigi Ahli Pertama
RAMADHANY

5 AJI SAMPURNO, AMK 19771204 200903 1 005 Perawat Mahir

6 NUR HARDINI
19951128 202012 2 014 Perawat Ahli Pertama
RAHMATIKA, S.Kep.Ns

DICKI SYARIF Perwawat Pelaksana

7 19970922 202203 1 008
HIDAYAT,A.Md.Kep Terampil

ENDANG SUGIARTI,
8 19850222 201902 2 005 Perawat Pelaksana Terampil
A.Md.Kep

9 BANIYAH, A.Md.Keb 19660430 199003 2 006 Bidan Penyelia

10 SRI MURNI, A.Md.Keb 19700720 199003 2 003 Bidan Penyelia

11 JUMYATI, A.Md.Keb 19791012 200801 2 023 Bidan Mahir

RIMA OCTAVIANA
12 19891003 201101 2 004 Bidan Mahir
MULYONO, A.Md.Keb
NO NAMA LENGKAP NIK JABATAN

TUTI SUPRIATININGSIH,
13 '3302275405910003 Bidan Terampil
Amd.Keb

MARIA ULFAH TRIYANI,

14 3302 2062 1284 0002 Bidan Terampil
AMd.Keb

ERLIN SEPTIA
15 3302 2154 0990 0001 Bidan Ahli Pertama
PRIHARNINGTYAS, S.SiT

16 DIAJENG HENIRA PUTRI 3302 2053 0897 0003 Bidan Terampil

17 PURWINASIH,A.Md.Keb 3302 2649 0790 0002 Bidan Terampil

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PURWOKERTO UTARA II.
Jl. Jatisari No 29 Purwokerto 53125Tlp. (0281) 639110
Email : puskesmas 2purwokertoutara@banyumaskab.go.id

Purwokerto, 14 Juli 2023

Nomor : 449.1 / 189 / VII / 2023 Kepada Yth:
Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : - Kabupaten Banyumas
:
Perihal Usulan Nama Tim Kredensial di
Nakes Puskesmas Tempat

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Banyumas Nomor 446/3364/VII/2023 tanggal 5 Juli 2023 perihal : Usulan
Nama Tim Kredensial Tenaga Kesehatan Puskesmas, Dengan ini kami usulkan
nama tim kredensial dari Puskesmas Purwokerto Utara II sebagaimana
terlampir.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasanya
disampaikan terimakasih.
 Lampiran Surat Nomor :
449.1 / 189 / VII / 2023
Perihal : Usulan Nama Tim Kredensial Nakes
Puskesmas

TIM KREDENSIAL NAKES

PUSKESMAS PURWOKERTO UTARA II KABUPATEN BANYUMAS
TAHUN 2023

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JENJANG

19720812
dr. MARIA Dokter
1 200212 2 Pembina / IV b
VALENTINA Madya
004
drg. ARI INDAH 19840110 Dokter Gigi
3 Pembina / IV a
PRASTIWI 200903 2 007 Ahli Madya
19700720
SRI MURNI, Bidan
2 199003 2 Penata Tk I / III d
A.Md.Keb Penyelia
003
RIMA OCTAVIANA 19891003
4 MULYONO, A.Md.Keb 201101 2 004
Penata Muda / III a Bidan Mahir

NUR HARDINI 19951128

Perawat
5 RAHMATIKA, 202012 2 Penata Muda / III a
Ners
S.Kep.Ns 014

Purwokerto, 14 Juli 2023

 DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANYUMAS
PUSKESMAS PURWOKERTO UTARA II

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

dr. Yunita Indah Palupi

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus

yang saya usulkan. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari
kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat
ini,pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi

Perguruan Tinggi: Tanggal: No. Ijazah:

Universitas Muhamadiyah Surakarta 06 April 2013 03100044509.J50

000111.J5000133

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal: Nomor:

7 Februari 2023 279/KDI/SK/RES/II

/2023

Uji Kompetensi Jabatan Tanggal: Nomor:

Fungsional Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal: Institusi

Penyelenggara:
Kompetensi Lainnya:
1. Pelatihan Klinik Pelayanan 27 Januari-1 P2 KS Prop Jawa

Obstetri Neonatal Emergensi Februari 2019 Temgah

Dasar
2. Pelatihan Jarak Jauh Pelayanan 10 November-02 Bapelkes

Antenatal dan USG Bagi dokter Desember 2022 Semarang

3. Pelatihan Vaksinator Covid-19 19-22 Oktober Bapelkes

Wilayah Prop. Jawa Tengah 2020 Semarang

4. Pelatihan Keselamatan dan 12-14 November Universitas Ahmad

Kesehatan Kerja (K3) Fasilitas 2020 Dahlan

Kesehatan/ Fasyankes

5. Pelatihan Perawatan Dukungan 12- 16 Bapelkes

dan Pengobatan (PDP) HIV-ART November 2018 Semarang

bagi Petugas Puskesmas

6. Webinar Update on the Diagnosis 19 Juni 2022 PT Prodia

and Management of Thalasemia Wydiahusada

7. Pelatihan Pemantapan Mutu di 19 Mei 2022 FK UNSOED

Bidang Hematologi
8. Bimbingan Teknis Peningkatan 26-31 Maret Badan Mutu

Kapasitas dan Kapabilitas Primer 2022 Pelayanan

serta Peningkatan Mutu FKTP Kesehatan

Yogyakarta

9. Webinar Mengenal Hepatitis 12 Mei 2022 Indonesia Health

Misterius yang Sedang Forum

Berkembang

10. Spendekatan Tata Laksana Non 26 Mei 2022 IDI

Farmakologis pada Pasien dengan

Demensia

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

3321100323141253 28 Juni 2028
Surat Izin Praktek (SIP)

Nomor: Berlaku Hingga Tanggal:

28 Juni 2028
3302/53195/01/440.1/134/DU/P/
IV/2023

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis

Untuk Tim Kredensial/Mitra

Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Bestari:

Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga Mohon melakukan telaah pada

Kesehatan Pengusul yang tersedia. setiap kewenangan klinis yang
Setiap daftar kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan persetujuan
diminta harus tercantum kodenya. sesuai dengan kode yang
Jika terdapat revisi atau perbaikan tersedia. Bubuhkan tanda tangan
setelah kewenangan klinis ini pada akhir bagian.
Disetujui, maka harus mengisi Kembali
formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim
Pengusul: Kredensial/Mitra
1. Kompeten sepenuhnya Bestari:
2. Memerlukan supervise 1. Disetujui berwenang penuh

3. Tidak dimintakan kewenangannya 2. Disetujui dibawah supervise

karena di luar kompetensinya 3. Tidak disetujui karena

4. Tidak dimintakan kewenangannya belum memenuhi
karena fasilitas tidak tersedia kompetensinya
4. Tidak disetujui karena
fasilitas tidak tersedia

Daftar Kewenangan Klinis Dokter Ahli Pertama

No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi

Melakukan pelayanan medik umum rawat 1

1.
jalan tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus tingkat 1

2.
sederhana oleh Dokter umum
 Melakukan Tindakan darurat medik/ 1
3.
pertolongan pertama pada kecelakaan
tingkat sederhana

Melakukan kunjungan (visite) kepada 1

4.
pasien rawat inap

Melakukan Pemulihan fisik tingkat 1

5.
sederhana
Melakukan pemulihan fisik tingkat 1
6.
sederhana
Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1
7.
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi 1
8.
dan balita
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1
9.
1
10. Melakukan pelayanan KB
1
11. Melakukan pelayanan imunisasi
Melakukan pelayanan gizi 1
12.
1
13. Melakukan penyuluhan medik
1
14. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
1
15. Membuat catatan Medik rawat inap
1
16. Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam

Menguji kesehatan individu 1

17.
1
18. Melakukan visum et repertum tingkat
sederhana
1
19. Melakukan tugas jaga panggilan on call
1
20. Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan
1
21. Menganalisis data dan hasil pemeriksaan
pasien sesuai dengan pedoman kerja untuk
menyusun catatan medis pasien
1
22. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam
bidang kesehatan tingkat sederhana
1
23. Mampu menemukan, mengobati dan
manajemen penanggulangan Tuberculosis
Kewenangan Tambahan/Keterampilan
Tambahan

1
1. Melaksanakan pelayanan Antenatal Care
dan pemeriksaan USG dasar terbatas pada
ibu hamil Trimester 1 dan 3
Melaksanakan Tatalaksana 1
2.
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal

Memberikan KIE tentang HIV/AIDS 1

3.

Melakukan pemeriksaan dan 1

4.
menyampaikan hasil pemeriksaan
HIV/AIDS

Memberikan pengobatan penderita 1

5.
HIV/AIDS dan pengobatan infeksi
oportunistik (IO) pada ODHA

Memberikan konseling pada ODHA dan 1

6.
rujukan ke layanan yang lebih kompeten

Melakukan koordinasi dengan bidang 1

7.
perencanaan Menyusun analisis situasi,
perencanaan kegiatan, perencanaan
anggaran dengan berkoordinasi dengan
Dinas Kesehatan tentang pelayanan
Vaksinasi Covid-19

Tanggal: Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumpiuh I

dr.Anggoro Supriyo
NIP.197101122002121002
Sumber: Kepmenpan N0. 139 Tahun 2003