PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARDASUKA
Jln Kesehatan No 01 Pardasuka Kec. Pardasuka Kab Pringsewu

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

USULAN FORMASI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN TAHUN 2023
UPTD PUSKESMAS PARDASUKA

Nomor: 440 / / 33 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. MUJIMIN, S.Kep
NIP : 19650608 198703 1 004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pardasuka
Institusi/Fasyankes : UPTD Puskesmas Pardasuka

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh terhadap pengusulan Formasi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Fungsional Tenaga Kesehatan adalah telah sesuai dengan
Analisis Jabatan dan Analis Beban Kerja pada UPTD Puskesmas Pardasuka. Rincian usulan sebagai
berikut :

Berita Acara Hasil Desk Kebutuhan Tanaga Kesehatan Usulan Formasi

No Jabatan Jenjang Jumlah Jumlah Prioritas/non prioritas

1 Perawat Terampil 3 3 Prioritas
2 Bidan Terampil 3 3 Prioritas
3 Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil 1 1 Prioritas
4 Dokter Ahli Pertama 1 1 Prioritas
5 Sanitarian Terampil 1 1 Prioritas
6 Nutrisionis Terampil 1 1 Prioritas
7 Terapis Gigi dan Mulut Terampil 1 1 Prioritas
8 Perekam medis Terampil 1 1 Prioritas
Total 12 12 Prioritas

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sebenarnya dan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 3 April 2023

Kepala UPT Puskesmas Pardasuka
Kecamatan Pardasuka

Materai 10.000

Ns. MUJIMIN, S.Kep

NIP. 19640608 198703 1 004