Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
JL.Olah RagaTlp. (0428) 21130 Kel. Polewali

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : / PKM-MS / / 2017
Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Perawatan
Massenga menereangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar-benar sakit maka perlu istirahat selama......................................................................... hari
terhitung dari tanggal ........................................s/d...............................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan
Dokter.
Polewali, 2017
Dokter Yang Memeriksa

Dr. Hj. ZukmiantySuaib


Nip : 198408232010012034

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MASSENGA
JL.Olah Raga Tlp. (0428) 21130 Kel. Polewali

SURAT KETERANGAN SAKIT


No : / PKM-MS / / 2017
Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Perawatan
Massenga menereangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar-benar sakit maka perlu istirahat selama......................................................................... hari
terhitung dari tanggal ........................................s/d...............................................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah sewaktu menerima jabatan
Dokter.
Polewali, 2017
Dokter Yang Memeriksa

Dr. Hj. ZukmiantySuaib


Nip : 198408232010012034

Anda mungkin juga menyukai