Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Musi Banyuasin
Di-
Sekayu

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Dokter Umum/Gigi/ Spesialis

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : dr. Devuandre Naziat
Alamat Rumah : Komp. Rawa Jaya Permai No. A1 RT. 08, RW.03, Kelurahan
Pahlawan, Kecamatan Kemuning, Palembang
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 14 Desember 1994
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pendidikan/ Tahun Lulus : Pendidikan Profesi Dokter/2018
Nomor & tgl STR : 1611100118201502 tanggal 6 Agustus 2018
Nomor Rekomendasi OP :
No Hp/ telp : 08117807900
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat
praktek yang ke I dengan alamat praktek RSUD Bayung Lencir, Jl Raya Palembang-Jambi KM
200, Kec. Bayung Lencir.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi surat Tanda Registrasi Dokter(STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Fotokopi ijazah dokter spesialis
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya.
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi.
e. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lbr dan 3x4 cm sebanyak 1 (satu)
lembar.
f. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter
gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah).
g. Surat keterangan sehat dari dokter
h. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, Kartu Tanda Anggota IDI, Bukti Lunas iuran IDI
Demikian atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Bayung Lencir, November 2018

Pemohon,

(.....................................)
SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK DOKTER UMUM/GIGI/SPESIALIS DAN
SARANA/PRASARANA PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Devuandre Naziat
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 14 Desember 1994, 24 Maret 1987
Pekerjaan : DokterSpesialis Obgyn
Alamat : Komp. Rawa Jaya Permai No. A1 RT. 08, RW.03, Kelurahan
Pahlawan, Kecamatan Kemuning, Palembang. Kec.
No Hp/ telp : 081178079000817199824
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mempunyai tempat praktek untuk
melakukan praktek bersama/ perorangan Dokter umum/ Gigi/ Spesialis pada Alamat praktek Jl
Raya Palembang- Jambi Km 200, Kec. Bayung Lencir (RSUD Bayung Lencir).

Dengan sarana dan prasarana sebagai berikut :

1. Tempat dan Ruangan Praktek : Ada/ Tidak Ada Lengkap/ Tidak Lengkap
2. Tempat periksa : Ada/ Tidak Ada Lengkap/ Tidak Lengkap
3. Peralatan medis umum : Ada/ Tidak Ada Lengkap/ Tidak Lengkap
4. Bahan obat-obatan : Ada/ Tidak Ada Lengkap/ Tidak Lengkap
5. Kelengkapan administrasi : Ada/ Tidak Ada Lengkap/ Tidak Lengkap
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

...........................,...........................
Yang membuat pernyataan,

(.................................................)
 SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK DOKTER/DRG
Nomor : /TU/RS-BL/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP : 198110313 201001 2 015

Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan : Direktur RSUD Bayung Lencir

Dengan ini memberikan Rekomendasi/ persetujuan kepada :

Nama : dr. Devuandre Naziat

NIP : :
Pangkat/ Gol. Ruang :

Jabatan :

Alamat : Komp. Rawa Jaya Permai No. A1 RT. 08, RW.03, Kelurahan Pahlawan,

Kecamatan Kemuning, Palembang

Untuk melakukan Praktek Dokter/ Dokter Gigi/ Spesialis yang beralamat di : Jl. Raya
Palembang-Jambi KM 200 Kec. Bayung Lencir Kab. Musi Banyuasin.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Praktek dokter dilakukan diluar jam kerja dengan tidak mengganggu tugas dinas
2. Mentaati ketentuan perundang-udangan yang berlaku, Kode Etik Kedokteran, sesuai
dengan Undang-Undang Nomor : 29 Tahun 2004 tanggal 6 Oktober 2004.
3. Tidak melakukan tindakan diluar wewenang dan standard profesi kedokteran.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................,................................
...

Direktur RSUD Bayung Lencir

dr. Diyanti Novitasari, MARS

NIP. 198110313 201001 2 015