KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS PATTIROSOMPE

Nomor : 800/ / /Pusk.Ps/2017

TENTANG
HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS PATTIROSOMPE,

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan dukungan kepada pasien dalam

mengambil keputusan tentang prosedur pengobatan yang
akan dijalaninya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, maka perlu ditetapkan hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : HAK MENOLAK ATAU TIDAK MELANJUTKAN

PENGOBATAN
Kesatu : Bahwa dalam pelayanan kesehatan di puskesmas tentunya para
petugas memberikan hak menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan.
Kedua : Jenis pelayanan pada UPTD Puskesmas Pattirsompe
sebagaimana tercantum di atas merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Leppangeng
Pada tanggal : 13 Februari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS PATTIROSOMPE,

ANDI ASDIYATI
 Lampiran Keputusan UPTD Kepala Puskesmas Pattirosompe
Nomor : 800/ /Pusk.Ps/2017
Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Pasien UPTD
Puskesmas Pattirososmpe

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................................

Umur/jenis kelamin : .............. tahun, laki-laki/perempuan

Alamat : ...................................

Bukti diri / KTP : .................................

Hubungan keluarga : ...................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan PENOLAKAN Untuk melakukan tindakan
medis berupa **....................................................

Terhadap diri saya sendiri * Istri / Suami* / Anak */ Ayah* / Ibu saya*, dengan

Nama : ......................................

Umur/Jenis kelamin : .................... tahun, laki-laki/perempuan

Alamat : .....................................

Bukti diri / KTP : .....................................

Dirawat di : ......................................

Nomor rekam medik : .....................................

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya,

a. Telah diberikan informasi,penjelasan dan peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila saya tidak dirujuk/
dirawat**..............................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dirujuk / dirawat

Leppangeng, Tgl............................

Saksi 1 Dokter Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(....................................) (....................................) (....................................)

Saksi 2

Tanda Tangan

(....................................)