RM.

xx

PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN No.RM :
RM.
Nama : ........................................... L / P
PUSKESMAS TANJUNG BATU
Tgl.Lahir : .............................umur: .......th
Jl. Wantilan Rt.04 Desa Tanjung Batu Kec. Kelumpang Tengah 72164
Alamat :……………………………………

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………………………………………………………………………
Hubungan : Diri Sendiri / Orang Tua / Suami / Istri / Anak / Kakak / Adik/……………………………………………...*)
Selaku PASIEN/WALI HUKUM dengan ini menyatakan :
1. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Tanjung Batu sebagai pasien rawat jalan
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di Puskesmas Tanjung Batu dan penandatanganan dokumen ini, saya telah
mendapatkan infromasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapatkan pelayanan Kesehatan di Puskesmas Tanjung Batu dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas, dokter, perawat, dan tenaga Kesehatan lainnya untuk
memberikan Asuhan Keperawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan
prosedur diagnostic dan atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
termasuk pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular, intravena dan prosedur
invasive lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat Kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan patologi
yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya memberikan kuasa kepada Puskesmas Tanjung Batu untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Puskesmas Tanjung Batu menjamin rahasia kedokteran saya baik
untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan
sendiri atau orang lain saya beri kuasa sebagai penjamin.
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju membuka rahasia kedokteran terkait kondisi kesehatan
asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi Kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti:
perhiasan,elektronik,dll) selama dalam perawatan di Puskesmas Tanjung Batu. Saya memahami dan
menyetujui bahwa apabila saya membawanya maka Puskesmas Tanjung Batu tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasai keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju
untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien bahwa sesuai
pertimbahan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untui membayar total biaya pelayanan.
Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Tanjung Batu

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formular ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan kesadaran penuh.

Tanjung Batu,……………………….
Pemberi Informasi Pasien/Keluarga/Penanggung jawab

(…………………………………………………) (…………………………………………………..)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

*) Coret yang tidak perlu

Rev.00/VI/2023/Formulir Persetujuan Umum Halaman 1 dari 1