KLINIK PRATAMA RAWAT INAP No.

RM :
“HUSADA“ Nama : L/P :
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp : ( 0729 )41589 HP. 085367819191
Tgl Lahir : Umur :
NIK :

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN
Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Klinik pratama Rawat inap husada dan
penandatanganan dokumen ini,saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban sebagai pasien

2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN

Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk medapatkan Kesehatan di klinik pratama rawat inap husada
Dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada Klinik pratama rawat inap husada ,dokter dan perawat,dan tenaga
Kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan keperawatan ,pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan
melakukan prosedur diagnostik,radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya.Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,Termasuk X-Ray ,pemberian
dan/atau Tindakan medis serta penyuntikan (instramuskular,intravena dan prosedur invasive lainnya )produk farmasi dan obat-
obatan ,pemasangan alat Kesehatan (kecuali) yang membutuhkan persetujuan khusus /tertulis ,dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan Tindakan yang aman.

3. PELEPASAN INFORMASI
Saya memberi kuasa kepada Klinik pratama rawat inap husada dan/atau
a. …………………………………………… hubungan ……………………………………………………………
b. …………………………………………... hubungan …………………………………………………………..
c. …………………………………………. Hubungan ……………………………………………………………
Untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan

4. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju Klinik pratama rawat inap husada wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau
pengobatan,Pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai
penjamin

5. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN

Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi Kesehatan ,asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada
- Dokter dan tenaga Kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
- Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
- Kepentingan hukum
-
6. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti :perhiasan,elektronik ,dll) selama dalam
perawatan klinik pratama rawat inap husada .saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya membawanya,maka Klinik
pratama rawat inap husada tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan ,kerusakan,atau pencurian

7. PENGAJUAN KELUHAN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya.saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang
ada.

8. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien ,bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada
pasien,maka saya wajib untuk membayar total biaya pelayanan.Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Klinik
pratama rawat inap husada dan saya menyadari dan memahami bahwa (1)Apabila saya tidak memberikan persetujuan ,atau
dikemudian hari mencabut persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan asuransi yang saya
tentukan,maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari Klinik pratama rawat
inap husada ,(2)apabila Klinik membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan klinik dari saya,saya memahami bahwa
Saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut

SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani
Tanpa ada paksaan dan dengan kesadaran penuh.

SURAT PERNYATAAN KELAS PERAWATAN

Dengan ini saya , Nama : …………………………………………………………………………………………………………………… Umur : ……………… Tahun , L / P
Pekerjaan : ……………………………….. Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa pasien atas nama : ………………………………………………………………………………… ingin dirawat di kelas : ……………………….
Ruang ……………………………………………………… Klinik Pratama Rawat Inap Husada.
Talang Padang , ………………………….………..
Pasien / Penanggung Jawab Pemberi Informasi

(…………………………………) (…………………………………)