KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

Klinik pratma rawat inap

“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589 HP.0853-6781-8181
LEMBAR RENCANA PELAYANAN

I. DIAGNOSA

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

II. RENCANA PENGOBATAN

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

III. RESIKO
.……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

IV. KOMPLIKASI

.…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

V. PROGNOSIS

.………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

VI. ALTERNATIF PENGOBATAN

.…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya dokter , ……………………………………………………… menyatakan telah menerangkan hal –

hal tersebut diatas dengan benar serya mau diberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

( …………………………………………)

Nama Dokter dan Tanda Tangan

Dengan ini ( Diri saya sendiri/ istri/Suami/Anak/Ayah/Ibu/Lainnya

……………………………………………………

Dari pasien bernama ………………………………………………..umur …………………………………………...

Menyatakan telah menerima informasi sebagaimana tersebut diatas dan telah memahaminya serta telah diberi
kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi

( …………………………………………)

Nama Terang Dan Tanda Tangan

 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589 HP.0853-6781-8181

STATUS AWAL

Nama : No.RM :
Umur : Jenis Kel . : L / P*) Ruang / Kls/Kmr :
DPJP : Diagnosa :

Anamnesa :

Alergi :

Pemeriksaan Fisik & Penunjang :

Diagnosa sementara :

Instruksi

Tanggal :

Tanda Tangan Dokter

………………………….
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
“HUSADA“
Jl.Raden Intan No.3 Talang Padang Kab. Tanggamus
Telp ( 0729) 41589 HP.0853-6781-8181