FORMAT PENKAJIAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

DATA PASIEN

Tanggal pengkajian Waktu kedatangan (pukul) Transportasi :

Nama Pasien: Pria / Umur : ......................Tahun No Rekam medik :

Wanita .................................... Tgl Lahir : ....................................... ......................................................
....

A. PRE HOSPITAL
Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Ada tidak ada

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klasifikasi Kasus Medik

Allert P1 P2 P3 Emergency trauma

Verbal Merah Kuning Emergency non trauma

Pain Unrespon Hijau Hitam Non Emergency trauma

* Pilih salah satu Non emergency non trauma

B. PRIMARY SURVEY
AIRWAY BREATHING

Paten Pergerakan dadasimetrisasimetris, Irama napas Reguler Ireguler

Obstruksi :
SPO2 ...... % RR : .................... x/menit
Gargling
Suara napas tambahan Tidak Ada ada , Jelaskan : ........................................
Snoring
Pemberian terapi oksigen : Nasal Simple Mask NRM RBM BVM Jackson
Crowing Reese ................. Lpm

Lain
lain ..................................
.......
CIRCULATION
Membran mukosa Sianosis Normal
Tensi :............./............. mmHg HR :..................... x/ menit
CRT< 2 Dtk > 2Dtk
Irama jantung : reguler irreguler
Turgor kulitBaikSedang Jelek
Akral : Hangat Kering Merah Perdarahan : ......................................................
Produksi urin : ..................................................;
Dingin Basah Pucat

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 1
 DISABILITY EXPOSSURE

Paralisis : tidak ada ada Lokasi : ........................ Suhu : ...........°C aksila/rektal

GCS : E......... V.......... M..... total ...........
Pupil : isokor / anisokor Ukuran :
C. SECONDARY SURVEY
ANAMNESE KELUHAN UTAMA (AMPLE & OLD CHART)
Tanda dan gejala, onset/awal kejadian, lokasi .......................................................................................................
keluhan, durasi keluhan, karakteristik, faktor yg
.......................................................................................................
meringankan, faktor pencetus, tindakan yang telah
dilakukan sebelum ke RS, Makanan/minuman .......................................................................................................
terakhir, Mekanisme injury
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini/ .......................................................................................................
penyakit penyulit/ Riwayat pengobatan) / Riwayat
.......................................................................................................
Allergi
.......................................................................................................
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN FISIK

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 2
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

D. PEMBERIAN TERAPI MEDIS

Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) Rute Indikasi

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan : ...........................................

Jam Keluar IGD : .........................................

DIAGNOSA UTAMA : ..........................................

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 3
 ANALISA DATA & PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
N Masalah Keperawatan Etiologi Tanda & Gejala / faktor resiko
o

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 4
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N Masalah Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
o

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 5
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil

AIRWAY BREATHING
o Resiko aspirasi
o Bersihan jalan napas
o Kerusakan pertukaran gas
o Pola napas tidak efektif
o Ggn ventilasi spontan

CIRCULATION
o Gangguan sirkulasi spontan
o Resiko Syok
o Penurunan curah jantung
o Ketidakefektifan perfusi
jaringan ................
o Hipovolemia
o Hipervolemia
o Resiko perdarahan
o Resiko perfusi miokard

DISABILITY
o Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial
o Nyeri akut
o Resiko cedera

EXPOSSURE
o Kerusakan integritas kulit
o Hipothermia
o Hiperthermia
o Termoregulasi tidak efektif
o ............................

LAIN LAIN
o Ketidakstabilan kadar gula
darah
o Retensi urin
o Resiko jatuh
o ........................................
o .........................................
o .......................................

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 6
 EVALUASI SUMATIF

WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 7
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam

2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat

4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal

c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 : Gawat Darurat Merah : Gawat Darurat

P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat
Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak gawat tapi
darurat
Hijau : Tidak gawat tidak darurat
Hitam : Meninggal / tidak ada kemungkinan
selamat

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 8
 7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)

8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan

pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll

f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.

9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.

11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 9
 13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan

15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 10