ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama p erawat :
................................................. .................................................. .............................................
Nama Pasien: Jenis Kelamin : Pria / Wanita ......................Umur: Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi : Kondisi d atang :

C. Tindakan Pre Hospital

.................................FasilitaskesehatanyangdikunjungisebelumdatangkeIGD: .........................
Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya

D. Tindakan Intra Hospital
TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi K asus Medik

Allert Verbal  P1 P2 P3 Emergency trauma

Pain Unrespon  Merah Kuning Emergency non trauma
 Hijau Hitam Non Emergency trauma
 non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik

Faktor yg meringankan
Onset/awal kejadian

Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Lokasi

Faktor Pencetus
Durasi

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)

Riwayat Allergi :

1
Tensi : / mmHg HR : x/ menit RR : x/menit Suhu : ...........°C aksila/rektal
Pengkajian Nyeri (pqrst)

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler

Tindakan Airway : Akral : HKM dingin basah Pucat

Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal

BREATHING CRT : < 2 Dtk > 2Dtk

Pergerakan dada :simetris asimetri, Turgor kulit : Baik sedang jelek
Irama pernapasan : Reguler Ireguler Edema :

Suara napas tambahan : Perdarahan :

Pemberian terapi oksigen :
Produksi urin :
SPO2 ...... %

DISABILITY .............GCS:E V............. M............ total ...........

Fraktur : Tidak ada ada Pupil : isokor / anisokor

Lokasi

Paralisis :  tidak ada  ada

Lokasi :
...............................................................

E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal

2
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG
CT Scan Foto Thorak BJ Plasma
Lain– lain ..................................................................
Hasil :

G. Pemberian Terapi Medis

Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) rute Indikasi

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN
Keterangan Ruang MRS / Rujuk / Pindah

Jam Keluar IGD :

DIAGNOSA UTAMA :

3
 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah

4
Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan TIK
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : Hipovolemia
PK : Penurunan curah
jantung
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr
PK : Kejang
PK : ..........................

Masalah Aktual
Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit
Retensi urin akut
 Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................

5
Evaluasi Sumatif
WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)