PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

TA. 2017/2018

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : Jam :

Tgl MRS : No Rekam Medik :
Ruang : Diagnosa Medis :

Nama : Pekerjaan :
Umur : Suku Bangsa :
Agama : Jenis Kelamin :
Pendidikan : Status perkawinan :
Alamat : Penanggung biaya :

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan
utama
Riwayat
penyakit
sekarang

Riwayat
penyakit
dahulu
Riwayat
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi

Keadaan umum : Kesadaran :

 Tanda vital :
TD: N: S: RR:

Nyeri: P:

Q:

R:

S:

T:
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi :
 Palpasi & perkusi:

Reflek fisiologi:
Reflek patologi:

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

intake output/ Balance cairan:

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara :

Inspeksi :

Palpasi & perkusi :

Auskultasi :

BB sebelum sakit: BB saat sakit: IMT:

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi :

Palpasi :

Sistem Integumen
Pola istirahat tidur
Istirahat tidur :

Gangguan tidur :

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan :

Sistem pendengaran :

Sistem penciuman :

Endokrin
Keadaan tiroid :

Terkait diabetes melitus :

Terkait pertumbuhan :

Terkait hormon reproduksi :

Terkait hormon adrenal :

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara :

Payudara :

Inspeksi :

Personal Hygiene
Mandi:
Keramas:
Ganti pakaian:
Sikat gigi:
Memotong kuku:
Psikososiocultural
Ideal diri :

Gambaran diri:

Peran diri :

Harga diri:

Identitas diri:

Citra tubuh :

Orang paling dekat :

Hubungan dgn lingkungan sekitar :

Keyakinan dan nilai :

Koping dan toleransi stres :

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Tanggal:

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

Mahasiswa

............................................
NIM

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
NO MASALAH KEPERAWATAN TANGGAL PARAF
ditemukan teratasi (nama)
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI &EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
S:

O:

A:
P:
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi sumatif