PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jl. Ai Jalan. Ai . Gumis No. 4, Balai Karangan I, Kec. Sekayam, Email: pkmbalaikarangan@gmail.com, Kode pos: 78556

PENGKAJIAN BIOLOGIS, PSIKOLOGIS, SPIRITUAL DAN SOSIAL PASIEN

1. Status Biologis
 Menikah
 Belum Menikah
 Duda
 Janda

2. Psikologis
 Cemas
 Takut
 Kecendrungan bunuh diri
 Lain lain

3. Status sosial
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik/tidak baik
 Tempat tinggal : Rumah/ Panti /Lainnya

4. Status Spiritual
 Islam
 Kristen
 Katholik
 Hindu
 Budha
 Lainnya

5. Pekerjaan
Bekerja
Jenis Pekerjaan : PNS/Swasta/Buruh/lainnya
Tidak Bekerja

6. Suku

 Jawa
 Melayu
 Dayak
 Batak
 Tionghoa
 Lainnya