dr. Nico A. Lumenta, K.

Nefro, MM,
MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

BAB AP : 39 STANDAR , 163 ELEMEN PENILAIAN

 GAMBARAN UMUM
Tujuan asesmen pasien yg efektif akan menghasilkan keputusan ttg kebutuhan
asuhan, pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan pengobatan
berkelanjutan utk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika
kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus
dan dinamis yg digunakan pd sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan.

Asuhan pasien di RS diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan

berfokus pada pasien (Patient/ Person Centered Care).

Pola ini dipayungi oleh konsep WHO : Conceptual framework integrated people-
centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health
services 2016-2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pd pasien adalah dlm bentuk Asuhan
Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan vertikal dgn elemen:
• DPJP (dokter penanggung jawab pelayanan) sbg ketua tim asuhan /Clinical
Leader
• PPA Profesional Pemberi Asuhan) bekerja sbg tim intra- dan inter-disiplin dgn
kolaborasi interprofesional, dibantu a.l. dgn PPK (Panduan Praktik Klinis),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi)
• Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1.Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2.Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi utk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan
informasi)

3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yg telah

diidentifikasi. (R - rencana disusun) .
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan
permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai
dgn tempat pelayanan.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan utk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting utk memahami
respons pasien thd pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga
penting utk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses2 ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg
bertangg-jawab atas pasien bekerja sama.
 1 ASESMEN
PASIEN
(Periksa Pasien)
IAR

Profesional ASUHAN
Pemberi PASIEN
Asuhan

2 PEMBERIAN-
PELAYANAN /
IMPLEMENTASI-
RENCANA
INTERVENSI
MONITORING
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Proses Asuhan Pasien Diagram
IAR
Patient Care

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
1. Informasi dikumpulkan : I Anamnesa, pemeriksaan, Asesme
pemeriksaan lain / penunjang, dsb n
2. Analisis informasi : A Awal
PPA : Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi
Dokter Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Perawat 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R Asesme
Apoteker Merumuskan rencana dan sasaran terukur n
Dietisien Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien Ulang
Staf Klinis SOAP
lainnya
Pemberian Asuhan/Pelayanan,
2 Implementasi Rencana,
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA

1. Asesmen Pasien  “IAR”

S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan fisik, AP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.4.1,
I
O pemeriksaan lain / penunjang, dsb 1.5, 4. SKP 6.
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Masalah, ARK 1, 1.1, 1.2, 2.3, 3.3, 4,
Kondisi, Diagnosis, 4.1, 4.2, 4.3, 5, 5.2. AP 1.1,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien A 1.2, 1.3. SKP 6.

P 3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, R ARK 2.1. PAP 2, PAP 2.1, 5,

untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien AP 2, PAB 5, 7, 7.3. SKP 6.

2. Implementasi Rencana, ARK 3.2. PAP 2, EP 2,

Pemberian Pelayanan, PAP 5 EP 2 & 3, PAB 3 EP

5, 5.3, 6, 7.3. PKPO 6, 7
Intervensi,Monitoring
7
 SOAP / SOAPIER CHARTING

• SOAP/SOAPIER charting is a problem-oriented approach to

documentation whereby the nurse identifies and lists client problems;
documentation then follows according to the identified problems.
• Documentation is generally organized according to the following
headings:

S = subjective data (e.g., how does the client feel?)

O = objective data (e.g., results of the physical exam, relevant vital signs)
A = assessment (e.g., what is the client’s status?)
P = plan (e.g., does the plan stay the same? is a change needed?)
I = intervention (e.g., what occurred? what did the nurse do?)
E = evaluation (e.g., what is the client outcome following the intervention?)
R = revision (e.g., what changes are needed to the care plan?)
(Nursing Documentation, College of Registered Nurses of British Columbia, 2013)
 Beberapa Prinsip Proses Asesmen

1. Dasar : Pelayanan Berfokus pd Pasien/PCC, APT (Asuhan Pasien Terintegrasi)

dan IAR
2. Asesmen :
a. Asesmen Awal : AP 1, 1.1, 1.2, 1.3.
b. Asesmen Lanjutan : SKP 6
c. Asesmen Ulang : AP 2, 2.1.
3. Asesmen Tambahan sesuai populasi pasien : AP.1.6
4. Asesmen awal oleh 2 profesi medis & keperawatan : IGD, Rajal, Ranap
5. Asesmen Awal menggali (isi) minimal : AP 1 sd 1.3 & PKPO 4 :
1. status fisik, 7. risiko jatuh,
2. psiko-sosio-spiritual, 8. asesmen fungsional,
3. ekonomi, 9. risiko nutrisional,
4. riwayat kesehatan pasien, 10. kebutuhan edukasi,
5. riwayat alergi, 11. Perencanaan Pemulangan Pasien
6. asesmen nyeri,  PQRST (Discharge Planning).
12. Riwayat Penggunaan Obat
Lanjutan Beberapa Prinsip Proses Asesmen…..
5. Jumlah dan Jenis (spesialis) Asesmen Awal ditetapkan RS. Medis :
misalnya PD, Bedah, Anak, Obgin dsb. Keperawatan : misalnya Dewasa, Anak,
Maternitas dsb.
6. Pilihan Pola Sentral Asesmen (Keperawatan) di Rajal : misalnya Dewasa,
Anak, Maternitas
7. Keterlibatan Keluarga.
8. Asesmen Ulang : oleh semua PPA yg terkait, dicatat di CPPT (5 kolom)
: Medis, Perawat/Bidan, Farmasi, Gizi. Lain sesuai RS nya
9. Ada Asesmen Tambahan – AP 1.6. Misalnya : Tindakan Keperawatan,
Asesmen Lanjutan Gizi, Rekonsiliasi Obat, Daftar Instruksi Medis Farmakologis
Pulang/
IGD Rawat Jalan
Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Awal 1. D/ baru
(AP 1.3) (AP 1.2) 2. D/Lama
>30 hari,
Asesmen Lanjutan Asesmen Lanjutan kronis
(SKP 6) (SKP 6) >3 bln

Asesmen Ulang Asesmen Ulang

CPPT (AP 2,2.1) CPPT (AP 2,2.1)

Rawat Inap Pulang/

Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang
(AP 1.1) (SKP 6) CPPT (AP 2,2.1)
Standar AP.1.
RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yg meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Asesmen awal
Elemen Penilaian AP.1.
1. RS menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis
dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
medis. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis asesmen awal
disiplin keperawatan (D,W)
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dlm melengkapi asesmen awal.(D,W)
(lihat HPK 2 EP1)
 Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3.
Asesmen yg efektif menghasilkan keputusan ttg tindakan segera dan berkelanjutan
yg dibutuhkan pasien utk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi
pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan
dikerjakan di instalasi / UGD, rajal, ranap, dan unit pelayanan lainnya. Asesmen
pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal2 sesuai d sd n,
tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A) , yaitu melakukan analisis terhadap
informasi yg menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, utk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi utk mengatasi /
memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b . Pelaksanaan R adalah utk
memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Isi minimal asesmen awal a.l. :  (11)
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi, 11 elemen +
f) asesmen nyeri, PKPO 4
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di RS utk asuhan ranap dan atau rajal,
sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di RS
mengacu kepada butir2 isi minimal asesmen awal. Informasi spesifik yg
dibutuhkan RS pada tahap ini, prosedur yg dilakukan padanya, tergantung
kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan ranap atau
rajal). RS menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di
RM (Rekam Medik) (lihat juga, ARK.1).
Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, RS menentukan regulasi, isi
minimal asesmen yg harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional
pemberi asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan.
Asesmen hanya dilakukan oleh orang yg kompeten dan diberi kewenangan
sesuai peraturan perUUan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada sebelum
dilakukan pengobatan.
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Asesmen awal seorang pasien, rajal, ranap, dan GD merupakan proses yg
penting utk identifikasi kebutuhan pasien utk memulai proses asuhan pasien.
Proses asesmen awal memberikan informasi perihal:
• Pemahaman asuhan yg diinginkan oleh pasien
• Pemilihan asuhan paling baik utk pasien
• Diagnosis awal, dan
• Pemahaman respons pasien thd asuhan sebelumnya
Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi
pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis
menentukan status emosional pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya
terancam, suka berkelahi, membahayakan diri sendiri atau orang lain).
Mengumpulkan informasi ttg pasien tidak bermaksud “menggolongkan” pasien
kedalam “satu golongan tertentu”. Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi,
dari pasien merupakan faktor penting yg dapat berpengaruh thd respons pasien
thd penyakit dan tindakan pengobatan.
(Maksud dan Tujuan AP.1, AP 1.1, AP 1.2, AP 1.3)
Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan utk memahami keinginan
pasien dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sbg bagian
asesmen sosial, atau asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya
bertangg-jawab thd semua atau sebgn biaya asuhan selama dirawat atau sesdh
keluar RS. Banyak PPA yg kompeten dan diberi kewenangan yg berbeda2 terlibat
dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan lengkap dan
tersedia bagi mereka yg bekerja utk memberikan asuhan (lihat juga, ARK.3).
Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan
kesehatan, termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan
sangat efektif jika berbagai PPA yg bertangg-jawab thd asuhan pasien berkerja
sama (lihat juga, ARK 3.)
Untuk asesmen keperawatan rajal, RS dapat mempolakan pelaksanaan asesmen tsb
secara sentral, yg terbagi sesuai kebutuhan (a.l. keperawatan dewasa, keperawatan anak,
keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb).
Pada rajal, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dgn diagnosis baru, pasien
dgn diagnosis yg sama pada kunjungan kedua yg jarak waktunya lama, sesuai regulasi RS
lebih dari 1 bulan pada diagnosis akut, atau misalnya 3 bulan pada penyakit yg kronis.
 AP.1
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang isi, jumlah dan
menentukan isi, jumlah
dan jenis asesmen awal
pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d)
sampai dengan n) di
maksud dan tujuan (R)
10 TL
jenis asesmen awal medis dan 5 TS
keperawatan sesuai d) sampai 0 TT
dengan n) di maksud dan tujuan,
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam
sesuai AP 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit akut /non kronis,
asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rawat jalan
dengan penyakit kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan
KARS, Nico A. Lumenta 18
 AP.1
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin medis dengan metode IAR 0 TT
medis. (D,W) W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
isi, jumlah dan jenis jumlah dan jenis asesmen awal disiplin 5 TS
asesmen awal disiplin keperawatan, dengan metode IAR 0 TT
keperawatan (D,W) W  DPJP
 Kepala /staf unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga 10 TL
keluarga dalam dalam melengkapi asesmen awal 5 TS
melengkapi asesmen (alloanamnesa), termasuk memberikan 0 TT
awal. (D,W) (lihat HPK 2 keputusan dalam rencana asuhan, sesuai
EP1) ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
W • Pasien /keluarga
KARS, Nico A. Lumenta 19
Standar AP.1.1
Asesmen awal masing2 pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik,
riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis,
sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - Ranap
Elemen Penilaian AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap (ranap) meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap meliputi faktor bio-psiko-
sosio-kultural-spiritual. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap harus selesai dlm waktu 24
jam atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien ranap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
 AP.1.1
1. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik, dengan menggunakan
dan pemeriksaan fisik pola IAR
(D,W) W  DPJP
 PPJA
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat inap meliputi 5 TS
rawat inap meliputi faktor faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual, 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- dengan menggunakan pola IAR
spiritual. (D,W) W • PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal pasien 10 TL
asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosis awal 5 TS
rawat inap menghasilkan dan masalah kesehatan pasien, dengan 0 TT
diagnosis awal dan menggunakan pola IAR
masalah kesehatan
pasien. (D,W) (lihat juga W  DPJP
ARK 3)  PPJA 21
 AP.1.1
4. Ada bukti pelaksanaan
asesmen awal pasien rawat
inap harus selesai dalam
waktu 24 jam atau lebih cepat
sesuai dengan kondisi pasien.
(D,W)
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal rawat inap selesai dalam waktu 5 TS
24 jam atau lebih cepat dengan bukti 0 TT
pencatatan tanggal dan jam
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat 10 TL

asesmen awal pasien rawat
inap menghasilkan rencana
asuhan (D,W)
inap menghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0 TT
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
MPP menyusun rencana manajemen
pelayanan pasien

W  DPJP
 PPJA
 MPP
KARS, Nico A. Lumenta 22
Asesmen Awal Medis-1/2
Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 23 23

Asesmen Awal Medis-2/2

KARS, Nico A. Lumenta 24 24

 Asesmen Awal Keperawatan
1/6
Contoh

KARS, Nico A. Lumenta 25 25

 2/6

KARS, Nico A. Lumenta 26 26

 3/6

Lanjut Pengkajian
Nyeri Komprehensif

KARS, Nico A. Lumenta 27 27

 4/6

KARS, Nico A. Lumenta 28 28

 5/6

KARS, Nico A. Lumenta 29 29

 6/6

KARS, Nico A. Lumenta 30 30

 2/4

Asmn Awal Wat

Ranap Anak
1/4

KARS, Nico A. Lumenta 31 31

3/4 4/4

KARS, Nico A. Lumenta 32 32

 h.2/2
Asesmen
Perawat Anak
h.1/2

KARS, Nico A. Lumenta 33 33

Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.

Elemen Penilaian AP.1.2 Asesmen awal - Rajal

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan (rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3)
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rajal menghasilkan rencana asuhan (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non kronis, asesmen
awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
 AP.1.2
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian rawat jalan 0 TT
asesmen awal pasien
rawat jalan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi meliputi riwayat kesehatan pasien dan 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan fisik W
(D,W)  DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 35

 AP.1.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan meliputi faktor meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 0 TT
bio-psiko-sosio-kultural- W spiritual
spiritual. (D,W) • PPJA

4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien rawat jalan 5 TS
rawat jalan menghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan 0 TT
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
masalah kesehatan W
pasien. (D,W) (lihat juga  DPJP
ARK 3)  PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 36

 AP.1.2
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien rawat awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
jalan menghasilkan rencana asuhan 0 TT
asuhan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
penyakit akut/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 0 TT
asesmen awal diperbaharui bulan.
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
W  DPJP
 PPJA

7. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

pasien rawat jalan dengan rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
penyakit kronis, asesmen awal awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 3 (tiga)
bulan. (D,W) W  DPJP
 PPJA
37
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Asesmen awal - IGD
Elemen Penilaian AP.1.3
1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien GD. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK 3 )
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien GD menghasilkan rencana asuhan (D,W)
 AP.1.3
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang kerangka waktu 10 TL
menetapkan kerangka penyelesaian asesmen awal pasien - -
waktu penyelesaian gawat darurat 0 TT
asesmen awal pasien
gawat darurat. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

asesmen awal pasien asesmen awal pasien gawat darurat 5 TS
gawat darurat meliputi yang mencakup riwayat kesehatan, 0 TT
riwayat kesehatan pasien pemeriksaan fisik.
dan pemeriksaan fisik. W
(D,W)  DPJP
 PPJA

KARS, Nico A. Lumenta 39

 AP.1.3
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
darurat meliputi faktor bio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
psiko-sosio-kultural-spiritual kondisi pasien.
berfokus pada kondisi pasien.
(D,W) W  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
diagnosis awal dan masalah
kesehatan pasien. (D,W) (lihat W  DPJP
juga ARK 3 )  PPJA

5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL

asesmen awal pasien gawat awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
darurat menghasilkan rencana rencana asuhan dengan metode IAR 0 TT
asuhan (D,W)
W  DPJP
 PPJA
40
Standar AP.1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan
fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal – Risiko nutrisional

Elemen Penilaian 1.4.
1.RS menetapkan kriteria risiko nutrisional yg dikembangkan bersama staf
yg kompeten dan berwenang. (R)
2.Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sbg bagian dari asesmen awal
. (D,W) (lihat SKP 1 EP4)
3.Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dgn asesmen gizi. (D,W)
 AP.1.4
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko 10 TL
risiko nutrisional yang dikembangkan nutrisional - -
bersama staf yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL

nutrisional sebagai bagian dari asesmen skrining risiko nutrisional 5 TS
awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/keluarga

3. Pasien dengan risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

nutrisional dilanjutkan dengan dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan 5 TS
asesmen gizi. (D,W) asesmen gizi 0 TT

W  PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
42
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

Standar AP. 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko
jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Asesmen awal –
Kebutuhan fungsional, Risiko jatuh
Elemen Penilaian AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh,
yg dikembangkan bersama staf yg kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
(lihat SKP 6) (D,W)
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan termasuk risiko
jatuh, memperoleh asuhan yg sesuai ketentuan RS. (D,W)
 AP.1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh - -
yang dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL

fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
SKP 6) (D,W) 0 TT
W  PPJA
 Pasien/Keluarga

3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining 10 TL

lanjutan termasuk risiko jatuh, kebutuhan fungsional dan risiko jatuh 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai memperoleh asuhan yang sesuai 0 TT
ketentuan RS. (D,W) ketentuan RS

W  PPJA
 Pasien/Keluarga
45
KARS Nico A. Lumenta
 Bagian dari
Form Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1
Informasi yg diperoleh pd asesmen awal medis dan atau asesmen awal
keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih
mendalam ttg status nutrisional (al : metode MST- Malnutrition Screening Tools),
fungsional (al: dgn metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (Lihat
juga, SKP.6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan utk identifikasi pasien yg memerlukan
intervensi nutrisi, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk
berfungsi mandiri. Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat
sederhana, mendalam thd pasien utk menentukan apakah pasien menunjukkan
gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara
mendalam. Misalnya, asesmen awal keperawatan memuat kriteria dasar utk
menyaring status nutirisional, seperti ada lima atau enam pertanyaan sederhana yg
menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang menurun, berat
badan menurun selama 3 bulan yg lalu, mobilitas dsb.
Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko nutrisional pasien yg membutuhkan
asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam
(Maksud dan Tujuan AP.1.4 dan AP 1.4.1)
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan
diberi kewenangan yg mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu,
memberikan pelayanan yg diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko
nutrisional dibuat oleh perawat yg menggunakan kriteria, dietisen yg memberi saran
intervensi diet, dan nutrisionis yg akan mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dgn
kebutuhan lain pasien.
Informasi yang dikumpulkan dlm asesmen awal medis dan keperawatan termasuk
asesmen lain yg dibutuhkan a.l. utk: gigi, pendengaran, penglihatan, dsb. Setelah
pemulangan di RS dilanjutkan asuhan di komunitas.
Standar AP.1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan
jika ada nyeri dilakukan asesmen
Elemen Penilaian AP 1.5. Skrining Nyeri
1. RS menetapkan regulasi pasien diskrining utk rasa nyeri (lihat juga
PAP.6, EP 1). (R)
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, lakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dgn umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian shg memfasilitasi asesmen ulangan yg
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yg dikembangkan oleh RS
dan kebutuhan pasien. (D,W)
 AP.1.5
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga termasuk asesmen nyeri sesuai dengan - -
PAP.6, EP 1). (R) AP 1.5 EP 2 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
pada asesmen awal, lakukan asesmen 2) Bukti dalam RM tentang asesmen 5 TS
lebih mendalam, sesuai dengan umur nyeri 0 TT
pasien, dan pengukuran intensitas dan
kualitas nyeri seperti karakter, W  DPJP/PPJA
kekerapan/frekuensi, lokasi dan  Pasien/Keluarga
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang 10 TL

sehingga memfasilitasi asesmen rasa nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak lanjut 0 TT
sesuai kriteria yang dikembangkan W  DPJP/PPJA
oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)  Pasien/Keluarga.

KARS, Nico A. Lumenta 53

Asesmen Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 54

Asesmen Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 55

Maksud dan Tujuan AP.1.5
Pada asesmen awal dan selama asesmen ulang prosedur skrining digunakan utk
mengidentifikasi pasien yg merasakan nyeri.
Contoh pertanyaan yg dapat dipakai pd skrining sbb:
• Apakah anda merasa sakit sekarang?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
(Maksud dan Tujuan AP.1.5)
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan
dilakukan asesmen mendalam thd nyeri pasien. Cakupan tindakan berdasar asuhan
dan pelayanan yg tersedia

Untuk pasien ranap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam.
Asesmen ini disesuaikan dgn umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas
rasa nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. Informasi
tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yg menyebabkan rasa
nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien utk menghilangkan rasa
nyeri, dsb (misalnya PQRST) . Asesmen dicatat demikian rupa utk memudahkan
asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yg ditetapkan RS dan
kebutuhan pasien.
 Asesmen tambahan

Standar AP.1.6.
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu.

Elemen Penilaian AP.1.6

1. RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen tambahan
sesuai regulasi RS. (D,W)
 AP.1.6
1. RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang asesmen 10 TL
tentang asesmen tambahan tambahan sesuai populasi - -
untuk populasi pasien tertentu 0 TT
(R)
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan untuk populasi 5 TS
tambahan sesuai regulasi RS. tertentu 0 TT
(D,W)
W  DPJP
 PPJA
 Kepala/staf unit rekam medis

KARS, Nico A. Lumenta 59

Maksud dan Tujuan AP.1.6
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses
asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dgn keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien
tertentu. Setiap RS menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan
proses asesmen utk memenuhi kebutuhan khusus mereka.
• Neonatus • Pasien dgn rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Anak • Pasien dgn gangguan emosional atau pasien
• Remaja psikiatris
• Obstetri/maternitas • Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Geriatri • Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dgn kebutuhan utk P3(Perencanaan • Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
Pemulangan Pasien) • Pasien yg menerima kemoterapi atau terapi
• Sakit terminal/menghadapi kematian radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen thd pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dlm kerangka
kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dgn peraturan perUUan dan standar profesional

Di Maksud-Tujuan : bila ada daftar

• dgn butir-butir  dapat memilih
• dgn abjad  wajib diikuti
 • • Asesmen
ulang SOAP,

•
• - Urutan
lembar dlm RM -
Penataan “on

Standar AP.2
RS menetapkan regulasi utk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dgn interval waktu
berdasarkan kondisi, tindakan, utk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat rencana
kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
Elemen Penilaian AP.2
1. Ada regulasi ttg asesmen ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons pasien
thd asuhan yg diberikan sbg tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis dilaksanakan minimal satu kali sehari,
termasuk akhir minggu / libur utk pasien akut (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat minimal 1 kali per shift atau sesuai
dgn perubahan kondisi pasien. (D,W)
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dgn interval sesuai regulasi RS. (D,W)

Standar AP.2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan
didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan
kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar2 RM agar mudah dicari kembali diakses
dan terstandar, PPA dpt menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
 AP.2
1. Ada regulasi tentang
asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya untuk
evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; PKPO.7)
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan
asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu /
libur untuk pasien akut (D,W)
R Regulasi tentang asesmen ulang 10 TL
oleh DPJP, PPJA dan profesional - -
pemberi asuhan (PPA) lainnya 0 TT
untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut.
D Bukti dalam RM tentang 10 TL
pelaksanaan asesmen ulang - -
medis dilaksanakan minimal 0 TT
satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut
W
 DPJP
KARS,
Pasien/keluarga
Nico A. Lumenta 63
 AP.2
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam RM tentang 10 TL
asesmen ulang oleh perawat pelaksanaan asesmen ulang oleh 5 TS
minimal satu kali per shift atau perawat minimal satu kali per sif 0 TT
sesuai dengan perubahan atau sesuai dengan perubahan
kondisi pasien. (D,W) kondisi pasien
W
 PPJA
 Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh D Bukti dalam RM tentang 10 TL
PPA lainnya dilaksanakan asesmen ulang yang dilakukan 5 TS
dengan interval sesuai regulasi oleh PPA lainnya 0 TT
RS. (D,W) W
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga

KARS, Nico A. Lumenta 64

 AP.2.1
1. RS menetapkan pengaturan R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
urutan penyimpanan lembar- urutan penyimpanan lembar RM - -
lembar RM agar mudah dicari sesuai MIRM 13 EP 5 0 TT
kembali diakses dan terstandar,
PPA dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis. (R)

2. Asesmen ulang dicatat di D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL

dokumen Catatan ulang di dokumentasikan di 5 TS
Perkembangan Pasien CPPT 0 TT
Terintegrasi (CPPT). (D)

KARS, Nico A. Lumenta 65

 Beberapa metode pencatatan asesmen

 SOAP : Subjective, Objective, Assessment, Plan

 ADIME : Assessment, Diagnosis, Intervention (+ Goals),
Monitoring, Evaluation
 DART : Description, Assessment, Response, Treatment
Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP.2.1
Asesmen ulang oleh semua PPA merupakan faktor penting untuk evaluasi thd keputusan
ttg asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan asesmen ulang dgn interval waktu yg
didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sbg dasar rencana pulang
pasien sesuai dgn regulasi RS. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT
sbg informasi utk di gunakan oleh semua PPA (Lihat juga, ARK.3).
CPPT minimal terdiri dari kolom: 1)Tanggal dan jam, 2)Profesional Pemberi Asuhan,
3)Hasil asesmen dan Pemberian pelayanan (tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai
Sasaran, tulis nama, beri paraf pada akhir catatan), 4)Instruksi PPA termasuk pasca
bedah (instruksi ditulis dengan rinci dan jelas), 5)Review dan Verifikasi DPJP (tulis nama,
beri paraf, tgl, jam). DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana asuhan.

Asesmen ulang oleh DPJP memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Seorang DPJP
melakukan asesmen thd pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir
minggu /libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dgn metode SOAP, gizi dapat
dengan metode ADIME, dgn memperhatikan:
(Maksud dan Tujuan AP.2 dan AP 2.1)
….dengan memperhatikan:
• Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-tanda
vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi pasien)
• Setiap hari oleh DPJP thd pasien
• Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat dipindah
atau pulang
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan utk mengevaluasi kemajuan
pasien dan utk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Karena itu sangat perlu bhw
asesmen medis, keperawatan dan asesmen PPA lain yg berarti, dicatat dan
didokumentasikan dgn baik dan dapat dgn cepat dan mudah ditemukan kembali dlm rekam
medis atau dari lokasi lain yg ditentukan standar dan digunakan oleh staf yg melayani
pasien.
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
melalui CPPT VERIFIKASI DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Instruksi PPA (Tulis Nama, beri Paraf,
Profesional Termasuk Pasca Bedah Tgl, Jam)
Tgl, Jam
Pemberi Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf (Instruksi ditulis dgn (DPJP harus
pada akhir catatan) rinci dan jelas) membaca/mereview
seluruh Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri tiap 30’
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 • Lapor DPJP
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Kolaborasi pemberian
A : Nyeri akut arthritis gout anti inlamasi & analgesic
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target <4
Paraf..
*Lapor 2 jam lagi skala
nyeri
*Foto Ro Lutut hari ini bila
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi nyeri mereda/toleransi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. cukup
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari.
Paraf …
Dst….
Paraf
Catatan/Notasi DPJP … … … … … … … … … … DPJP
… … … … … … … … … … … … …+paraf DPJP per akhir 24 jam
 1/2

KARS, Nico A. Lumenta 70

 2/2

KARS, Nico A. Lumenta 71


CATATAN
TINDAKAN
KEPERAWATAN
No. Masalah Keperawatan
1 Gangguan sistem per-
napasan:
(pilih & lingkari: a, b, c atau d)
a. Bersihan jalan napas
tidak efektif.
b. Pola napas tidak
adekuat
c. Gangguan pertukaran
gas
d. Risiko gawat janin
2 Gangguan cairan,
elektrolit & nutrisi:
(pilih & lingkari: a, b, c atau d)
a. Kekurangan/kelebihan*
volume cairan tubuh
b. Gangguan
keseimbangan cairan
dan elektrolit
c. Perubahan nutrisi:
kurang/lebih* dari
kebutuhan tubuh
d. Risiko/aktual*
perdarahan
RUMAH SAKIT ANAK DAN BUNDA HARAPAN KITA JAKARTA
No. Rekam Medis:
Nama Lengkap : _____________, ______________
(Nama Keluarga)
Tanggal Lahir : _____________, Jenis Kelamin: L/P
RuangTanggal ........................................................ :
Tindakan Keperawatan
Jam
Mengisap lendir
Melakukan inhalasi/fisioterapi dada*
Mendengarkan bunyi paru
Menilai gawat napas (Score Downe)
Mengatur posisi pasien: sedikit ekstensi, fowler/semi fowler*
Memberikan O2……..Liter/menit, Metode…………………
Memantau SpO2
Melakukan RJP/Resusitasi Bayi Baru Lahir (neonatus)*
Memasang NCPAP
Mengobservasi adanya sianosis/retraksi/napas cuping hidung*
Mengambil darah arteri untuk pemeriksaan AGD
Kolaborasi pemasangan ETT
Kolaborasi pemberian koreksi asam/basa
Memantau Bunyi Jantung Janin
Memantau gerakan janin
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………...........
Menimbang Berat Badan/Mengukur Tinggi/Panjang badan*
Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi
Memberi makan/minum melalui oral/NGT*
Memasang OGT/NGT*
Menghitung produksi urin/diuresis
Memantau/mencatat intake-output
Menghitung balance cairan
Memasang infus/iv catheter/Melepas infus/Merawat infus*
Mengukur tanda-tanda vital
Mengkaji refleks isap
Menilai residu
Menyendawakan bayi
Melakukan konseling menyusui
Membantu ibu menyusui bayinya
Memantau adanya perdarahan
Menilai kontraksi uterus pasca persalinan
…………………………………………………………………........... 72
…………………………………………………………………...........
Contoh “Nurse’s Note”
74
75
76
Urutan lembar2 dlm RM

77
Urutan lembar2
dlm RM

78
Standar AP.3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan
melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
Kompetensi & Kewenangan PPA
Elemen Penilaian AP.3
1. Ada regulasi yg menetapkan PPA yg kompeten dan berwenang melakukan
asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen (D,W)
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA yg kompeten
dan berwenang (D,W)
 AP.3
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang 10 TL
PPA yang kompeten dan kompeten dan berwenang - -
berwenang melakukan asesmen melakukan asesmen awal, asesmen 0 TT
awal, asesmen ulang dan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
gawat darurat. (R) sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan
RKK
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen 10 TL
berwenang melakukan asesmen dilakukan oleh PPA yang kompeten 5 TS
(D,W) dan berwenang 0 TT

W  PPA
 Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL
oleh PPA yang kompeten dan darurat dilaksanakan oleh PPA yang 5 TS
berwenang. (D,W) kompeten dan berwenang 0 TT

W  PPA
 Pasien/keluarga
80
Maksud dan Tujuan AP.3
Asesmen awal dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal,
memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA
dan telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen GD. Identifikasi bagi
mereka yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tangg-jawabnya
ditentukan secara tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ PPA dalam
lingkup prakteknya, izin, peraturan perUUan, dan sertifikasi.
Aspek Kompetensi
 Kewenangan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Keperawatan
LAMPIRAN 1: CONTOH LIST KOMPETENSI DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

No RUANG DIAGNOSIS KEP TINDAKAN LEVEL SESUAI PK VALIDASI JNS TINDAKAN

TINDAKAN
I II III IV V YA TDK*) MANDIRI KOLABORASI
1 Penyakit Defisit Perawatan Bantuan X X X
dalam/Bedah Diri memandikan
Memandikan di X X X
tempat tidur pasien
tidak sadar
Memandikan X X X
pasien resiko
cidera co fraktur
cerebral, dengan
resiko TIA
Oral hygiene X X X
Oral hygiene X X X
pasien tidak sadar
Toileting X X X
BAB/BAK
Toileting
BAB/BAK dengan X X X
resiko co fraktur
hips
KARS
Ketidak Membantu X X
seimbangan memberikan
nutrisi: makan per oral
kurang/lebih pasien sadar
Membantu X X
memberikan
makan per oral
pasien tidak sadar
Membarikan X X X
makan melalui
NGT
Nutrisi melalui X X X X
Total Parenteral
Nutrisi
Monitoring nutrisi X X X
Edukasi nutrisi X X X X
dasar
Konseling nutrisi X X X
kurang
Konseling nutrisi X X X
berlebih
Gangguan Bantuan eliminasi X X
eliminasi urin di tempat tidur
Kompres buli-buli X X X X
Monitoring X X x
haluaran urin
Pemasangan X X X
kondom kateter
Pemasangan dower X X X
kateter
Pemasangan X X X
intermiten kateter
Pemasangan X X X X
kateter dengan
kasus komplek
Perawatan kateter X X X
Pengambilan X X X X
sampel urin
Bladder training X X X
Edukasi eleiminasi X X X
urin
KARS
KARS
CONTOH FORMAT URAIAN TUGAS PERAWAT

KARS
Standar AP.4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing2 melakukan asesmen berbasis pengumpulan
Informasi , melakukan analisis utk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
DPJP sebagai ketua tim asuhan yg mengintegrasikan asuhan, termasuk
menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Asuhan Pasien Terintegrasi

Elemen Penilaian AP.4
1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang oleh masing-masing
PPA diintegrasikan. (D,W)
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis utk membuat rencana asuhan. (D,W)
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1,
PAP 5) (D,W)
 AP.4
1, Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
asesmen ulang oleh masing-masing awal dan asesmen ulang oleh PPA 5 TS
PPA diintegrasikan. (D,W) diintegrasikan 0 TT

W  DPJP, dalam fungsi ketua tim

asuhan/“clinical leader”
 PPA lainnya
 MPP
2. Ada bukti hasil asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
dianalisis untuk membuat rencana dianalisis utk menyusun rencana asuhan 5 TS
asuhan. (D,W) W  PPA 0 TT
 MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan 10 TL
rencana asuhan PPA lainnya, DPJP rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan oleh DPJP 0 TT
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1,
PAP 5) (D,W) W  DPJP, dalam fungsi ketua tim asuhan/
“clinical leader”
 PPA lainnya
 MPP 88
Maksud dan Tujuan AP.4
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien
(PCC). Hasil asesmen yg terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi,
baik yg bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dgn elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja dlm tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan
Standar Pelayanan Profesi masing2.
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien & keluarga. (lihat AP 4,
PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
(Maksud dan Tujuan AP.4)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam
RS oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi,
hasil tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika
PPA yg bertangg-jawab thd pasien bekerja sama melakukan analisis (metode IAR)
temuan asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah gambaran
komprehensif kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi,
ditentukan urutan prioritas, dan keputusan ttg asuhan dibuat. Integrasi temuan akan
memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga, AP 2, PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak
kompleks. Pertemuan resmi tim, rapat ttg pasien, ronde klinik, mungkin dibutuhkan
dgn kebutuhan pasien yg kompleks atau dengan pasien yg kebutuhannya tidak
jelas. Pasien, keluarga pasien dan lainnya, yg membuat keputusan atas nama
pasien dilibatkan dlm proses membuat keputusan, jika perlu.
 Profesional Pemberi Asuhan
Clinical
PPA Team Leader
Dalam SNARS Ed 1
DPJP

PPJA
Apoteker

PPA
Profesional Pemberi Asuhan :
Tugas Mandiri,
Tugas Kolaboratif,
• Mereka yg secara langsung Lainnya Dietisien memberikan asuhan kpd pasien,

a.l. DPJP, PPJA, Dietisien, Tugas Delegatif

Apoteker, dan Lainnya.
• Kompetensi Profesi &
Kolaborasi Interprofesional
• Tugas Mandiri, Tugas Kolaboratif,
(KARS, 2018)
Tugas Delegatif/Mandat
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan Pasien

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
 Perspektif PPA
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a  Integrasi PPA-Pasien
Patient- and Family- Centered Health Care System, A Roadmap for the
Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS  Horizontal & Vertical Integration
•Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
 Asuhan Pasien Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, SKP 2, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
(PAP 2, ARK 3.1, TKRS 3.2, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
 Horizontal & Vertical Integration

1. Patient Engagement & Empowerment

2. DPJP sbg Clinical Leader
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
9. Asuhan Gizi terintegrasi
1. Patient Engagement & Empowerment. (HPK, ARK, PAP, MKE)
2. DPJP sbg Clinical Leader. (PAP, AP)
3. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional.(AP, PAP, SKP, TKRS,
MKE)

4. CPPT–Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.(AP,PAP)

5. Kolaborasi Pendidikan Pasien. (HPK, MKE)
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager. (ARK, PAP)

7. Integrated Clinical Pathway. (PMKP)

8. Integrated Discharge Planning. (ARK)
9. Asuhan Gizi terintegrasi. (PAP)
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
95
 Standar-standar terkait Profesi Keperawatan
dalam kegiatan Asuhan pasien
BAB ARK :
1. Standar ARK 1.1 EP 3 : (ttg Triage) Staf dilatih menggunakan kriteria (lih. KKS 8.1)
2. ARK 1.2. EP 1 : (pada proses admisi ranap, kebutuhan yan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif) Pelaksanaan
skrining pasien masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan yan prev, paliatif, kuratif & rehabilitatif.
3. ARK 1.3 RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan &
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pem. penunjang diagnostik.
4. ARK 2.1 Saat admisi, pasien & keluarganya dijelaskan ttg rencana asuhan, hasil yg diharapkan
dr asuhan & perkiraan biayanya.
5. MKE 3. Komunikasi & edukasi kpd pasien & kel diberikan dlm format serta bahasa yg mudah dimengerti
6. ARK 2.3 RS menetapkan regulasi ttg kriteria yang dittapkan utk masuk rawat di pelayanan
spesialistik attau pelayanan intensif.
7. ARK.3.1 RS menetapkan regulasi utk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di RS
dan koordinasi diantara PPA dibantu oleh MPP
8. ARK.5. Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien utk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan & sesuai dg kemampuan faskes penerima utk memenuhi kebutuhan pasien.
9. ARK.4. RS menetapkan regulasi melaksananan proses pemulangan pasien dr RS berdasar
atas kondisi kesehatan pasien & kebutuhan kesinambungan asuhan/tindakan.
10. ARK.4.2 EP.6 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga.
11. ARK.5.1 EP.2 Selama proses rujukan ada staf yg kompeten sesuai dg kondisi pasien yang
selalu memonitor & mencatatnya dalam rekam medis.
BAB AP :
1. AP.1 RS menentukan isi, jumlah & jenis asesmen awal pd disiplin medis & keperawatan yg meliputi pemeriksaan
fisik, riw.kesehatan, pengkajian pasien dr aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural & spiritual.
2. AP.1.1, 1.2, 1.3 Asesmen awal msg2 pasien (RI, RJ, GD) meliputi pem.fisik, riw.kes,
pngkajian psn dr aspek bio-,psiko-,sosial, ekon, kultural & spiritual
3. AP.2.1 RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dg
baik & dpt dg cepat dan mudah ditemukan kembli dalam rekam medis (AP.1.5 Temuan pada asesmen
didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penangg-jwb asuhan pasien.)
 AP 1 EP 2,3; AP 1.1 EP 1,2,3,4,5 ; AP 1.2 EP 2,3,4,5,6 ; AP 1.3 EP 2,3,4,5 : Ada bukti pelaksanaan...
4. AP.1.4 Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk utk asesmen & tindakan lbh lanjut jika perlu.
5. AP.1.5 Semua pasien RI & RJ diskrining thd nyeri & jika ada nyeri dilakukan asesmen.
6. AP 1.6 RS menetapkan regulasi ttg asesmen tambahan utk populasi pasien tertentu
7. AP.2. RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.
8. AP.3 RS menetapkan regulasi ttg PPA yang kompeten & diberi kewenangan melakukan asesmen & asesmen ulang.
9. AP.4 PPA bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, msg2 melakukan
asesmen brbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis utk membuat rencana asuhan
(IAR), dg DPJP sbg ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi psn RI. interprofessional collaboration
BAB PAP :
1. PAP.1 RS menetapkan regulasi utk pemberian asuhan yang seragam kpd pasien.
2. PAP.2 Ditetapkan proses utk melakukan integrasi serta koordinasi yan & asuhan kpd setiap
pasien (lihat Std AP 4 tsb diatas)  Interproffesional collaboration
3. PAP.2.1 Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat & didokumentasikan.
4. PAP.2.4 Pasien & kel diberi tahu ttg hasil asuhan & pengobatan termasuk hasil asuhan yang
tidak diharapkan  hati2 ini ttg KTD, yg harus diinformasikan, dicatat di form edukasi/informasi
5. PAP.3 RS menetapkan regulasi. Hw asuhan pasien risiko tinggi & pemberian pelayanan risiko
tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis & peraturan perundang-undangan.
6. PAP 3.1. sd 3.9  Pasien & Pelayanan berisiko tinggi
7. PAP.6 RS menetapkan pelayanan pasien utk mengatasi nyeri.
8. PAP.7 Dilakukan asesmen & asesmen ulang thd pasien dalam tahap terminal & kel sesuai dg
kebutuhan mereka (lihat Std AP 1.9.)
9. PAP.7.1 RS memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dg memperhatikan
kebutuhan pasien & kel serta mengoptimalkan kenyamanan & martabat pasien yang
didokumentasikan dalam rekam medis.
BAB PAB :
1. PAB.3 Pemberian sedasi moderat & dalam dilakukan sesuai dg regulasi yang ditetapkan  bila
kebijakan RS melibatkan Perawat Anestesi
2. PAB.3.1 Para PPA kompeten & berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat &
dalam serta melaksanakan monitoring  bila kebijakan RS melibatkan Perawat Anestesi
3. PAB.6.1 RS menetapkan regulasi utk memonitor status pasca-anestesi setiap pasien & dicatat
dalam rekam medis pasien. Pasien dipindahkan dr ruang pemulihan oleh staf yang kompeten
& berwenang atau berdasar atas kriteria baku yang ditetapkan  bila kebijakan RS melibatkan
Perawat Anestesi
4. PAB.7 Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil asesmen dan dicatat
dalam rekam medis pasien  asesmen pra bedah oleh Perawat: NCP (Nursing Care Plan)
perioperatif