FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KABUPATEN KUNINGAN
WILAYAH JAWA BARAT
Sekretariat : RSUD 45 Kuningan
Jl. Jend. Sudirman No. 68 Kabupaten Kuningan – Jawa Barat
Telp : (0232) 871885

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/MUTASI

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/ mutasi )* sebagai anggota IDI dan saya
bersedia mentaati AD/ART IDI dan ketentuan-ketentuan organisasi IDI.
Adapun data-data mengenai diri saya sbb : (ISI DENGAN HURUF BALOK)

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Gelar Depan : Belakang :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
4. Warga Negara : Indonesia / WNA )*, Jika WNA, asal Negara :
5. Agama :
6. Tempat/Tanggal Lahir :
7. Kartu Identitas : KTP / Paspor )*
Nomor Kartu Identitas :
8. Alamat Korespondensi :
RT RW Kelurahan/Desa
Kecamatan Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
9. Telp Rumah :
10. Handphone I :
Handphone II :
11. E-Mail :

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

Tempat Praktik I
1. Nama Tempat Praktik :
2. Nomor SIP :
3. Alamat :

4. Telp :

Tempat Praktik II
1. Nama Tempat Praktik :
2. Nomor SIP :
3. Alamat :
 4. Telp :

Tempat Praktik III

1. Nama Tempat Praktik :
2. Nomor SIP :
3. Alamat :

4. Telp :

III. DATA PENDIDIKAN

1. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1/S2/S3 )*
2. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum :
3. Tanggal Ijazah Dokter Umum :
4. Nomor Ijazah Dokter Umum :
5. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis :
6. Bidang Spesialis :
7. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis :
8. Nomor Ijazah Dokter Spesialis :
9. No STR :
10. Masa Berlaku STR :

IV.DATA PEKERJAAN
1. Status : PNS / Swasta / Polri / TNI / Pensiunan )*
2. Nama Institusi :
3. Alamat Institusi :

4. Telepon Kantor :

V. DATA KEANGGOTAAN
1. IDI Wilayah : Jawa Barat
2. IDI Cabang : Kuningan
3. NPA IDI :

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/menyetujui Mengetahui/menyetujui

Pengurus IDI Cabang Kuningan Pengurus Besar IDI

(.......................................) (.......................................) (.......................................)

 Tanda tangan/nama jelas Tanda tangan/nama jelas Tanda tangan/nama jelas

Lampiran :
1. Foto copy KTP
2. Pas foto berwarna Latar Belakang Merah ukuran 2 x 3 cm = 2 helai
3. Pas foto berwarna Latar Belakang Merah ukuran 3 x 4 cm = 2 helaai
4. Foto Copy Ijazah Dokter Umum
5. Foto Copy Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)
6. Sertifikat Kompetensi
7. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)
8. Surat Keterangan pindah dari cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)
9. Bukti Pembayaran Iuran Pendaftaran Anggota IDI.
Sebesar Rp 30.000,- Ke Rekening PB IDI No. Rekening 0010729521

Pas foto Pas foto Pas foto Pas foto

berwarna berwarna berwarna berwarna
2x3 2x3 3x4 3x4