Form : 27/UPM-00

Form Pemantauan
Kelengkapan Form Clinical Pathways
Ruang : __________________
Bulan : __________________
Tang
gal

No.
Respond
en

Diagnosa Medis

Juml
ah
Hari
Raw
at

Vari
an

Aspek Pelayanan
1

1
0

1
1

1
2
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T

Tanda
Tanga
n
dr N
.
s.

Form : 27/UPM-00

Form Pemantauan
Kelengkapan Form Clinical Pathways
Ruang : __________________
Bulan : __________________
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Y
T
Petunjuk Pengisian :
1. Contreng () pada kolom aspek pelayanan jika area abu-abu pada CPW telah lengkap terisi
2. Pada kolom varian, lingkari huruf Y jika terdapat varian pada CPW dan lingkari huruf T jika tidak.

3.

Pada kolom tanda tangan, berikan contreng () jika telah terisi tanda tangan dokter (dr.) atau perawat (Ns.)