STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NURSING DISCHARGE SUMMARY

No Medical Record :_______________________________________

Nama Pasien ____________________________________________
Tanggal Lahir ____________________ Jenis Kelamin ____________

Tanggal Masuk RS__________________ Ruangan______________ Tanggal Keluar RS_______________

Alamat _____________________________________________________________________________
Telepon __________________________ Nama Penanggung Jawab _____________________________
Telepon __________________________ Hubungan Dengan Pasien _____________________________
Biaya Perawatan :

Biaya Sendiri

Asuransi

Lainnnya______________________

Adanya Informasi Mengenai Pemulangan : Ya / Tidak

Status Kepulangan Pasien :

Anjuran Dokter

Pulang Paksa

Lainnnya________________

Agama _________________________ Bahasa Pengantar Sehari hari __________________________

Penterjemah : Ya / Tidak
Setelah diizinkan pulang, Apakah pasien akan kembali ke rumahnya? Ya / Tidak
Jika Tidak, Dimanakah pasien akan tinggal setelah pulang dari Rumah Sakit?______________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Diagnosa Medis ______________________________________________________________________
Keterkaitan dengan Riwayat Kesehatan Sebelumnya _________________________________________
____________________________________________________________________________________
Riwayat Allergi / Sensitif ________________________________________________________________
Komplikasi ___________________________________________________________________________
INSTRUKSI PEMULANGAN PASIEN

Kemungkinan Efek Samping dari obat _____________________________________________________

NURSING DISCHARGE SUMMARY

Prosedure Pengobatan

Clinical Nursing Skills: Basic to Advanced Skills By Sandra F. Smith, Donna J. Duell, and Barbara Martin

NAMA OBAT

WAKTU

INSTRUKSI KHUSUS

(termasuk dosis terakhir yang dikonsumsi. Lampirkan fotocopy perubahan therapy obat atau lembar
profil pengobatan pasien dari lembar discharge dari dokter) ________________________

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NUTRISI
Diit Khusus __________________________________________________________________________
Pantangan ___________________________________________________________________________
Tindakan Perawatan yang harus dilakukan di rumah _________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

EVALUASI PERAWATAN PASIEN PULANG

Pemenuhan Activity Daily Living
Berpakaian __________________________________________________________________________
Personal Hygiene _____________________________________________________________________
Integumen ___________________________________________________________________________
Mobilisasi dan Perlengkapan_____________________________________________________________
Gastrointestinal ______________________________________________________________________
Penglihatan______________________________ Pendengaran ________________________________
Urinary ( eg In Dwelling Urinary Catheter, Tanggal Pemasangan, Inkontinensia) ____________________
Tingkat Kesadaran ____________________________________________________________________
BB _____________________ Merokok : Ya / Tidak
Manajemen Perawatan Pasien di Rumah __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Discharge Summary Dokter : Ya / Tidak

Hasil Foto X-Rays telah diberikan : Ya / Tidak
Obat- obatan untuk di Rumah telah diberikan : Ya / Tidak Ketersediaan : Ya / Tidak

Petugas Kesehatan Nama Jelas

TTD Perawat

Nama Jelas

Tanggal____________________________ No. Tlp _________________________________

Clinical Nursing Skills: Basic to Advanced Skills By Sandra F. Smith, Donna J. Duell, and Barbara Martin

NURSING DISCHARGE SUMMARY

Lembar Discharge Pasien: Ya / Tidak

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISCHARGE CHECKLIST
General *

Yes (Y)/No (N)/

Not Applicable
(NA)

Hal Hal yang disiapkan /

diberikan untuk Pasien

Pasien Memahami Proses Penyakit

Dan Rencana Pengobatannya

Lembar Komunikasi Transfer /

Discharge

Observasi di Luar Batas Normal

Obat- Obatan Beserta Daftarnya

Berikan Penjelasan Kepada Pasien /
Keluarga Sesuai Kebutuhannya

Kepuasan Mengontrol Nyeri

Jadwal untuk Follow-Up

Intake Nutrisi dan Cairan Adekuat

Informasi Lengkap Sesuai

Kebutuhan Pasien

Pemenuhan Klien Berkemih

Perlengkapan untuk perawatan di

rumah

Seluruh Verband Luka diperiksa

Informasi tentang Perawatan Luka

IV Cannula dilepas

Kelengkapan Lembar Pengkajian

Ringkas secara Umum

*A medical review of the patient prior to discharge is

required if the answer to any of the above questions is
No

Barang Pribadi Pasien

Oxygen untuk di Rumah

Yes (Y)/No (N)/

Not Applicable
(NA)

Transportasi

Therapy Obat (Diperiksa 1X)

Saudara / Teman

Perlengkapan Pribadi

Taxi

Hasil Foto X-Rays

Ambulance

Barang Berharga

Kendaraan Umum

Pelayanan Kesehatan
Rujukan/Anjuran
Melakukan Kontak dg Perawat
Komunitas di Lingkungan Pasien

Yes (Y)/No (N)/

Not Applicable
(NA)

Yes (Y)/No (N)/

Not Applicable
(NA)

Waktu
Pemesanan
(24 Jam)

Lainnya (Harap disebutkan)

Jadwal Follow Up

Bantuan di Rumah

Dokter Umum

Makan di atas Kursi Roda

POLIKLINIK (Sebutkan)

Therapis Occupational

Dokter Spesialis/Rumah Sakit Lain

(Sebutkan)

Therapis Wicara dan Bahasa

Lainnya (Sebutkan)

Yes (Y)/No (N)/

Not Applicable
(NA)

Nama Jelas / Tanda Tangan

Ketersediaan Apotek di Lingkungan
Pasien
Penanggung Jawab Diketahui

Tanggal/Jam (24 Jam)

Lainnya (Sebutkan)

Clinical Nursing Skills: Basic to Advanced Skills By Sandra F. Smith, Donna J. Duell, and Barbara Martin

DISCHARGE CHECKLIST

Physiotherapis