Identitas Passien :

CPR RECORD FORM CODE BLUE

Tanggal : _____________________ Tipe dari Arrest Lokasi arrest
Jam dilakukan CPR : _____________________ Cardiac Jelaskan :
Jam pemanggilan CPR : _____________________ Respiratory
Jam tim code blue tiba : _____________________ Saksi Mata : Ya Tidak
Diagnosa Primer : _______________________
Resusitasi Awal Prioritas untuk diberikan/lakukan Inisiasi untuk diberikan/lakukan Diagnosa terkait : _______________________
Jam dihentikan prosedur : _________________
Airway Breathing Cardiac Initial Rhytm
Berhasil Tidak Berhasil
Oral Mouth to mouth VT Asystole Kamar mayat
Endotracheal Bag to Mask VF PEA Pemberitahuan : Ya Tidak Jam : __
Tracheothomy Bag to ETT Hubungan : Oleh siapa :

Medikasi / Cairan IV Defib Tanda-tanda Vital / EKG

Jam Jam Tekanan Nadi Pernaf Irama Catatan perkembangan / Catatan Keperawatan
Nama Dosis Akses Joule/det Darah asan

*Catatan : Seluruh investigasi / prosedur khusus yang dilakukan harus dicatat dalam kolom

CPR record form