SURAT KEPUTUSAN

Nomor :
Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES

Menimbang

: Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal

dan

meningkatkan

Keselamatan

Pasien,

perlu

ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan

Klinis
Mengingat

: Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan

Komite Medis.
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA

: Nama dr. Mulky Yasin A., Sp.OT Kualifikasi : Spesialis

Ortopedi mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian
kewenangan klinis di lingkungan RS Bhakti Asih Brebes.

KEDUA

: Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk

melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Bhakti
Asih Brebes sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir

KETIGA

: Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT

: Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu

3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari

diketemukan

kekeliruan

akan

diadakan

perbaikan

sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal :
Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Ortopedi menjalankan
prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama

: dr. Mulky Yasin A., Sp.OT

Kualifikasi

: Spesialis Ortopedi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan
penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis
sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTOPEDI
No

KEWENANGAN
KLINIS

Dislokasi Bahu

Fraktur Klavikula

Fraktur Humerus

Fraktur Cruris

Fraktur Galeazi

Fraktur Montegia

Fraktur Radius-Ulna

Fraktur Colles

Patah Tulang Terbuka

10

Fraktur Kompresi Vertebra

11

Dislokasi Siku

12

Dislokasi Panggul

DIMINTA

SETUJ
U

TIDAK
SETUJU

M/DS

TA/TK

KET

13

Fraktur Femur

14

Fraktur Patela

15

Ruptur Tendon Achiles

16

Fraktur Olekranon

17

Fraktur Suprakondiler
Siku

18

Patah Tulang Terbuka

19

Infeksi tulang (kecuali

costae dan skull

20

Arthritis joint
(Rheumatoid, Crystal
Deposition, Osteoarthritis,
Calsification)

21

Kelainan congenital tubuh

(CTEV, dll)

22

Tumor tulang (kecuali

costae dan skull)

23

Kelainan otot & saraf tepi

(CTS, De Quervain, HNP,
Ganglion, Trigger Finger,
Tumor digiti/wrist/manus)

24

Trauma saraf tepi, otot &

tendon

25

Trauma tulang dan sendi

lainnya (kecuali costae
dan skull)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan

prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

Surat Rekomendasi Komite Medis

KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES

Nomor

Brebes,

Lampiran

Kepada Yth.

Perihal

: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis

Direktur RS.Bhakti Asih

Dengan Rincian Kewenangan Klinis

di Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang
Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS Bhakti Asih Brebes
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;
Nama

: dr. Mulky Yasin A., Sp.OT

Keahlian

: Spesialis Ortopedi

.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.
Hormat Kami,
Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Lampiran Rekomendasi
Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter spesialis ortopedi

menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan
dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan
kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan
etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

: dr. Mulky Yasin A., Sp.OT

Kualifikasi

: Spesialis Ortopedi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu

melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:
DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTOPEDI
No

KEWENANGAN
KLINIS

Dislokasi Bahu

Fraktur Klavikula

Fraktur Humerus

Fraktur Cruris

Fraktur Galeazi

Fraktur Montegia

Fraktur Radius-Ulna

Fraktur Colles

Patah Tulang Terbuka

10

Fraktur Kompresi Vertebra

DIMINTA

SETUJ
U

TIDAK
SETUJU

M/DS

TA/TK

KET

11

Dislokasi Siku

12

Dislokasi Panggul

13

Fraktur Femur

14

Fraktur Patela

15

Ruptur Tendon Achiles

16

Fraktur Olekranon

17

Fraktur Suprakondiler
Siku

18

Patah Tulang Terbuka

19

Infeksi tulang (kecuali

costae dan skull

20

Arthritis joint
(Rheumatoid, Crystal
Deposition, Osteoarthritis,
Calsification)

21

Kelainan congenital tubuh

(CTEV, dll)

22

Tumor tulang (kecuali

costae dan skull)

23

Kelainan otot & saraf tepi

(CTS, De Quervain, HNP,
Ganglion, Trigger Finger,
Tumor digiti/wrist/manus)

24

Trauma saraf tepi, otot &

tendon

25

Trauma tulang dan sendi

lainnya (kecuali costae
dan skull)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

Dibuat Oleh :
Sub Komite Kredensial

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

dr. H. Bambang Winarto, Sp.PD