SURAT KEPUTUSAN

Nomor :

Tentang
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes

DIREKTUR RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan
Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan

Komite Medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Nama dr. H. Nurkholikul. A. , Sp.B, M.si, Med Kualifikasi :

Spesialis Bedah mendapat Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian kewenangan klinis di lingkungan RS Bhakti Asih
Brebes.

KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS Bhakti
Asih Brebes sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik
terlampir

KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas

rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial.

KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu
3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian
hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal :

Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Bedah menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan
dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama : dr. H. Nurkholikul. A. , Sp.B, M.si, Med

Kualifikasi : Spesialis Bedah

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis anak
penanganan penyakit bedah bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER BEDAH

TIDAK
DISETU
DISETUJ
No DIAGNOSA DIMINTA JUI KET
UI
(M/DS)
(TA/TK)

BEDAH DIGESTIF

1 Trauma Tajam Abdomen

2 Trauma Tumpul Abdomen

3 Cedera Limpa

4 Trauma Hepar

5 Karsinoma Rekti

6 Karsinoma Lambung

7 Karsinoma Kolon

8 Karsinoma Pankreas

9 Radang Granulomatik Usus

10 Hernia Inguinalis Lateralis /

Medialis
11 Apendisitis

12 Kholelithiasis

13 Kolestatis (Surgikal)

14 Hemoroid

15 Fistula Perianal

16 Peritonitis Umum

BEDAH ONKOLOGI

17 Tumor Jinak Tulang

18 Tumor Jinak Kulit &Tumor

Non Neoplastik Kulit

19 Tumor Jinak Jaringan Lunak &

Tumor Non Neoplastik Jaringan
Lunak

20 Tumor Jinak Genetalia Laki &

Tumor Non Neoplasma
Genetalia Laki

21 Teratoma

22 Kanker Pediatri

23 Limfoma Maligna

24 Limfadenopati

25 Kanker Tulang

26 Kanker testis

27 Kanker Rongga Mulut

28 Kanker Penis

29 Kanker Payudara

30 Tumor Jinak Payudara

31 Displasia Payudara & Tumor

Non Neoplasma Payudara
Laninnya

32 Kanker Anus

33 Kanker Kulit

34 Kanker Jaringan Lunak

35 Kanker Ginjal

36 Tumor jinak urologi & Tumor

non neoplasma urologi

BEDAH KEPALA LEHER

37 Fraktur Mandibula

38 Fraktur Maksila

39 Fraktur Zigoma

40 Trauma Jaringan Lunak Wajah

41 Fraktur Nasal

42 Karsinoma Tiroid

43 Struma

44 Pembesaran Kelenjar Getah

Bening K&L

45 Tumor Parotis
konsul
46
bila
Ameloblastoma ragu-
ragu

47 Higroma Koli

48 Ranula

49 Tumor Jinak Rongga Mulut

50 Tumor Jinak Jaringan Lunak

Kepala & Leher

51 Kista Branchiogenik

52 Konsul/k
Kanker Rongga Mulut onfirmas
i

53 Kista Odontogenik

54 Flegmon Dasar Mulut

55 Abses Maksilofasial

56 Kista Duktus Tiroglosus

BEDAH ANAK

57 Atresia Eosfagus dan

 Malformasi Trakheo Esofagus

58 Stenosis Pilorik Hipertrofik

59 Atresia dan Stenosis Duodenum

60 Atresia dan Stenosis yeyuno -

Ileal

61 Hernia Diafragmatika
Kongenital

62 Omfalokel

63 Gastroskisis

64 Granuloma / Fistula
Umbilikalis

65 Hirschprung's Disease

66 Intussussepsi

67 Malformasi - Anurektal

68 Invaginasi Usus

69 Necrotizing Enterocolitis

BEDAH THORAKS
KARDIOVASKULER

70 Patah Tulang Iga Tanpa

komplika
si

71 Luka Tusuk Dinding Toraks Tanpa

komplika
si

72 Emergen
Flail Chest
cy

73 Emergen
Pneumotoraks
cy

74 Emergen
Hematotoraks
cy

75 Tamponade Jantung

76 Emboli Arteri Akut

77 Deep Vein Thrombosis (DVT)

78 Piotoraks (Empiema Toraks)

79 Varices Tungkai

80 gangren Diabetik

81 Buerger Is Disease atau

Penyakit Arteri Perifer Oklusif
(PAPO)

82 A-V Shunt Atau A-Vistula

Arteri -Venosa

BEDAH ORTHOPAEDI

83 Dislokasi Bahu

84 Fraktur Klavikula

85 Fraktur Humerus

86 Fraktur Cruris

87 Fraktur Galeazi

88 Fraktur Montegia

89 Fraktur Radius-Ulna

90 Fraktur Colles

91 Patah Tulang Terbuka

92 Fraktur Kompresi Vertebra

93 Dislokasi Siku

94 Dislokasi Panggul

95 Fraktur Femur

96 Fraktur Patela

97 Ruptur Tendon Achiles

98 Fraktur Olekranon

99 Fraktur Suprakondiler Siku

100 Patah Tulang Terbuka

101 Infeksi tulang (kecuali costae

dan skull

102 Arthritis joint (Rheumatoid,

Crystal Deposition,
Osteoarthritis, Calsification)

103 Kelainan congenital tubuh

 (CTEV, dll)

104 Tumor tulang (kecuali costae

dan skull)

105 Kelainan otot & saraf tepi

(CTS, De Quervain, HNP,
Ganglion, Trigger Finger,
Tumor digiti/wrist/manus)

106 Trauma saraf tepi, otot &

tendon

107 Trauma tulang dan sendi

lainnya (kecuali costae dan
skull)

BEDAH UROLOGI

108 Ruptur Buli-Buli

109 Retentio Urine

110 Hipertrofi Prostat Benigna

(BPH)

111 Tumor Testis

112 Kriptorkhismus

113 Hipospadia

114 Hidrokel Testis/Funikuli

115 Batu Saluran Kemih

116 Varicocele Scrotum

117 Torsio Testis

118 Pionephrosis

BEDAH SARAF

119 Cidera Kepala Ringan

120 Cidera Kepala Sedang

121 Cidera Kepala Berat

122 Fraktur Basis Kranii

123 Fraktur Impresi Tulang

Tengkorak Terbuka Atau
Tertutup
124 Hematom Epidural

125 Cidera Sumsum Tulang

Belakang

BEDAH PLASTIK &

REKONSTRUKSI

126 Luka Bakar

127 Keloid

128 Kontraktur

129 Sumbing Bibir (Labioskisis)

130 Celah Langit-Langit

(Palatoskisis)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai

acuan dalam melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RS Bhakti Asih Brebes

dr. Khosiatun Azmi, MMR

Surat Rekomendasi Komite Medis

KOMITE MEDIS RS BHAKTI ASIH BREBES

Nomor : Brebes,
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS.Bhakti Asih
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS Bhakti Asih Brebes
setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini
 Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini
untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas ;
Nama : dr. H. Nurkholikul. A. , Sp.B, M.si, Med
Keahlian : Spesialis Bedah
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis
yang terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Disetujui Oleh :
Ketua Komite Medis

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M

Lampiran Rekomendasi

Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter bedah menjalankan prosedur

tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta
moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. H. Nurkholikul. A. , Sp.B, M.si, Med

Kualifikasi : Spesialis Bedah

 Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu
melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi
medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS DOKTER BEDAH

TIDAK
DISETU
DISETUJ
No DIAGNOSA DIMINTA JUI KET
UI
(M/DS)
(TA/TK)

BEDAH DIGESTIF

1 Trauma Tajam Abdomen

2 Trauma Tumpul Abdomen

3 Cedera Limpa

4 Trauma Hepar

5 Karsinoma Rekti

6 Karsinoma Lambung

7 Karsinoma Kolon

8 Karsinoma Pankreas

9 Radang Granulomatik Usus

10 Hernia Inguinalis Lateralis /

Medialis

11 Apendisitis

12 Kholelithiasis

13 Kolestatis (Surgikal)

14 Hemoroid

15 Fistula Perianal

16 Peritonitis Umum

BEDAH ONKOLOGI

17 Tumor Jinak Tulang

18 Tumor Jinak Kulit &Tumor

Non Neoplastik Kulit
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak &
Tumor Non Neoplastik Jaringan
Lunak

20 Tumor Jinak Genetalia Laki &

Tumor Non Neoplasma
Genetalia Laki

21 Teratoma

22 Kanker Pediatri

23 Limfoma Maligna

24 Limfadenopati

25 Kanker Tulang

26 Kanker testis

27 Kanker Rongga Mulut

28 Kanker Penis

29 Kanker Payudara

30 Tumor Jinak Payudara

31 Displasia Payudara & Tumor

Non Neoplasma Payudara
Laninnya

32 Kanker Anus

33 Kanker Kulit

34 Kanker Jaringan Lunak

35 Kanker Ginjal

36 Tumor jinak urologi & Tumor

non neoplasma urologi

BEDAH KEPALA LEHER

37 Fraktur Mandibula

38 Fraktur Maksila

39 Fraktur Zigoma

40 Trauma Jaringan Lunak Wajah

41 Fraktur Nasal

42 Karsinoma Tiroid
43 Struma

44 Pembesaran Kelenjar Getah

Bening K&L

45 Tumor Parotis
konsul
46
bila
Ameloblastoma ragu-
ragu

47 Higroma Koli

48 Ranula

49 Tumor Jinak Rongga Mulut

50 Tumor Jinak Jaringan Lunak

Kepala & Leher

51 Kista Branchiogenik

52 Konsu
Kanker Rongga Mulut l/konfi
rmasi

53 Kista Odontogenik

54 Flegmon Dasar Mulut

55 Abses Maksilofasial

56 Kista Duktus Tiroglosus

BEDAH ANAK

57 Atresia Eosfagus dan

Malformasi Trakheo Esofagus

58 Stenosis Pilorik Hipertrofik

59 Atresia dan Stenosis Duodenum

60 Atresia dan Stenosis yeyuno -

Ileal

61 Hernia Diafragmatika
Kongenital

62 Omfalokel

63 Gastroskisis

64 Granuloma / Fistula
Umbilikalis
65 Hirschprung's Disease

66 Intussussepsi

67 Malformasi - Anurektal

68 Invaginasi Usus

69 Necrotizing Enterocolitis

BEDAH THORAKS
KARDIOVASKULER

70 Patah Tulang Iga Tanpa

kompl
ikasi

71 Luka Tusuk Dinding Toraks Tanpa

kompl
ikasi

72 Emerg
Flail Chest
ency

73 Emerg
Pneumotoraks
ency

74 Emerg
Hematotoraks
ency

75 Tamponade Jantung

76 Emboli Arteri Akut

77 Deep Vein Thrombosis (DVT)

78 Piotoraks (Empiema Toraks)

79 Varices Tungkai

80 gangren Diabetik

81 Buerger Is Disease atau

Penyakit Arteri Perifer Oklusif
(PAPO)

82 A-V Shunt Atau A-Vistula

Arteri -Venosa

BEDAH ORTHOPAEDI

83 Dislokasi Bahu

84 Fraktur Klavikula

85 Fraktur Humerus
86 Fraktur Cruris

87 Fraktur Galeazi

88 Fraktur Montegia

89 Fraktur Radius-Ulna

90 Fraktur Colles

91 Patah Tulang Terbuka

92 Fraktur Kompresi Vertebra

93 Dislokasi Siku

94 Dislokasi Panggul

95 Fraktur Femur

96 Fraktur Patela

97 Ruptur Tendon Achiles

98 Fraktur Olekranon

99 Fraktur Suprakondiler Siku

100 Patah Tulang Terbuka

101 Infeksi tulang (kecuali costae

dan skull

102 Arthritis joint (Rheumatoid,

Crystal Deposition,
Osteoarthritis, Calsification)

103 Kelainan congenital tubuh

(CTEV, dll)

104 Tumor tulang (kecuali costae

dan skull)

105 Kelainan otot & saraf tepi

(CTS, De Quervain, HNP,
Ganglion, Trigger Finger,
Tumor digiti/wrist/manus)

106 Trauma saraf tepi, otot &

tendon

107 Trauma tulang dan sendi

lainnya (kecuali costae dan
skull)

BEDAH UROLOGI
108 Ruptur Buli-Buli

109 Retentio Urine

110 Hipertrofi Prostat Benigna

(BPH)

111 Tumor Testis

112 Kriptorkhismus

113 Hipospadia

114 Hidrokel Testis/Funikuli

115 Batu Saluran Kemih

116 Varicocele Scrotum

117 Torsio Testis

118 Pionephrosis

BEDAH SARAF

119 Cidera Kepala Ringan

120 Cidera Kepala Sedang

121 Cidera Kepala Berat

122 Fraktur Basis Kranii

123 Fraktur Impresi Tulang

Tengkorak Terbuka Atau
Tertutup

124 Hematom Epidural

125 Cidera Sumsum Tulang

Belakang

BEDAH PLASTIK &

REKONSTRUKSI

126 Luka Bakar

127 Keloid

128 Kontraktur

129 Sumbing Bibir (Labioskisis)

130 Celah Langit-Langit

(Palatoskisis)
 Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai
acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan
dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali
dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial

dr. H. Sigit Hartono Erawan, Sp.M dr. H. Bambang Winarto, Sp.PD