BENTUK FORM KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS SARAF

Proses Kredensial Perihal :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis Lampiran : 1 (Satu)
Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Banda Aceh, 12 Meii 2015

Pemohon

( Dr. Mursyida, Sp.S)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Foto copy Surat Ijin praktek
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

Nomor : ..Indrapuri, 23 Mei 2016

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RSUD ABES.
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur umah sakit No. tanggal.tentang /Rekredensial bagi
staf Medis di RS, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama Dr, Mursyida, Sp.S
Keahlian : SPESIALISASI Saraf
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam
lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUD ABES

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan medis di
Rumah Sakit Umum Daerah Aceh besar diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Dr. Mursyida, Sp.S
Kualifikasi : SpesialisasiI Saraf
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit dalam bidang
Spesialisasi saraf dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Pemeriksaan Motorik
2 Pemeriksaan Sensorik
3 Pemeriksaan Keseimbangan
4 Pemeriksaan MMSE
5 Pemeriksaan Neurobehavior
lanjut
6 Injeksi Intraartikuler
 7 Pemeriksaan EEG
8 Pemeriksaan Lumbal Punksi

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ..........................................

KOP
KEPUTUSAN DIREKTUR RS

Nomor :....
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit

DIREKTUR RUMAH SAKIT ....

enimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan meningkatkan Keselamatan
Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
engingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011 tanggal 11 April 2011
tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah sakit.

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

MA : Nama Dr Mursyida, Sp.S Kualifikasi : SPESIALISASI SARAF mendapat Surat Penugasan Klinis dengan
Rincian kewenangan klinis di lingkungan RSUD ABES
: Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan kegiatan profesinya
dilingkungan Rs sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir
: Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite
Kredensial.
AT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku
STR ybs.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

DITETAPKAN DI .
Pada tanggal :
Direktur RSUD ABES

direktur

Lampiran SK Direktur Utama NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : Dr. Mursyida, SpS
Kualifikasi : SPESIALISASI SARAF
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
DISETUJUI
NO PROSEDUR TINDAKAN DIBAWAH Keterangan
MANDIRI
SUPERVISI
1
2
3
4
5
 6
7
8

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Tanggal : ......... 201

Direktur RS

.................................

Lampiran SK Direktur Utama NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan medis dan
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter
bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : Dr. Mursyida, SpS
Kualifikasi : SPESIALISASI SARAF
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan
penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya
dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:
 NO PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI
Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Tanggal : ......... 201

Direktur RS

........................
.........