Perihal : √ ProsesKredensial

Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bulukumba………………………
Pemohon

dr. Nurul Insyirah Junaid

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Nurul Insyirah Junaid

Kualifikasi : Dokter Umum

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut
Bulukumba,…………………
Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Usman. Sp. An, M.kes Dr. H. Rizal Ridwan Dappi,M.Kes,Sp.OG(K)

NIP.19751225 200502 1 002 NIP. 19700711 200904 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
JALAN. SERIKAYA NO. 17 TELP (0413) 81290, 81292 FAX. 83030

Bulukumba 04 November 2020

Nomor : / KM – RSUD/ XI/ 2020
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Yth. Direktur RSUD H. Andi Sultan
Dengan Rincian Kewenangan Klinis Daeng Radja
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. 446/1772/RSUD-BLK/2020 tanggal 3
November 2020 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di H.Andi. Sulthan Daeng Radja
Bulukmba, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : dr. Nurul Insyirah Junaid

Kualifikasi : Dokter Umum

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUD

dr. Usman. Sp. An, M.kes

NIP.19751225 200502 1 002
 BERITA ACARA

Pada hari ini …………. Pukul …………Wita bertempat di ……………………… RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF terkait atas
calon Anggota Staf Media Fungsional.

Nama : Dr. Nurul Insyirah Junaid

Riwajat Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : Jl.

Dengan Kesimpulan Sebagai Berikut :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..

Bulukumba……………2019

Sub Komite Kredensial

Ketua sekretaris

dr. H. Rizal Ridwan Dappi. M.Kes, SP. OG,(K) dr. Hj. St. Nurhayati

Penilai

1. Ketua Komite Medik : …………………………………

2. Sekretaris Komite Medik :………………………………….

3. Ketua Sub Komite Kredensial :………………………………….

Perihal : √ ProsesKredensial
Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bulukumba………………………
Pemohon

dr. Nurul Insyirah Junaid

Berkas yang diperlukan :

8. Foto copy STR
9. Foto copy Ijazah
10. Curiculume Vitae
11. Foto copy Surat Ijin praktek
12. Foto copy KTP
13. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
14. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Nurul Insyirah Junaid

Kualifikasi : DOKTER UMUM

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut
Bulukumba,…………………
Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Usman. Sp. An, M.kes Dr. H. Rizal Ridwan Dappi,M.Kes,Sp.OG(K)

NIP.19751225 200502 1 002 NIP. 19700711 200904 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
JALAN. SERIKAYA NO. 17 TELP (0413) 81290, 81292 FAX. 83030

Bulukumba 04 November 2020

Nomor : / KM – RSUD/ XI/ 2020
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Yth. Direktur RSUD H. Andi Sultan
Dengan Rincian Kewenangan Klinis Daeng Radja
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. 446/1772/RSUD-BLK/2020 tanggal 3
November 2020 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di H.Andi. Sulthan Daeng Radja
Bulukmba, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : dr. Nurul Insyirah Junaid

Kualifikasi : Dokter Umum

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUD

dr. Usman. Sp. An, M.kes

NIP.19751225 200502 1 002
 BERITA ACARA

Pada hari ini …………. Pukul …………Wita bertempat di ……………………… RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF terkait atas
calon Anggota Staf Media Fungsional.

Nama : Dr. Nurul Insyirah Junaid

Riwajat Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : Jl.

Dengan Kesimpulan Sebagai Berikut :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..

Bulukumba……………2019

Sub Komite Kredensial

Ketua sekretaris

dr. H. Rizal Ridwan Dappi. M.Kes, SP. OG,(K) dr. Hj. St. Nurhayati

Penilai

4. Ketua Komite Medik : …………………………………

5. Sekretaris Komite Medik :………………………………….

6. Ketua Sub Komite Kredensial :………………………………….

Perihal :
√ ProsesKredensial
Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bulukumba………………………
Pemohon

dr. Dewi Wahyuni

Berkas yang diperlukan :

15. Foto copy STR
16. Foto copy Ijazah
17. Curiculume Vitae
18. Foto copy Surat Ijin praktek
19. Foto copy KTP
20. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
21. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

 Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Dewi Wahyuni

Kualifikasi : DOKTER UMUM

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

 M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut
Bulukumba,…………………
Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Usman. Sp. An, M.kes Dr. H. Rizal Ridwan Dappi,M.Kes,Sp.OG(K)

NIP.19751225 200502 1 002 NIP. 19700711 200904 1001

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
JALAN. SERIKAYA NO. 17 TELP (0413) 81290, 81292 FAX. 83030

Bulukumba 04 November 2020

Nomor : / KM – RSUD/ XI/ 2020
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Yth. Direktur RSUD H. Andi Sultan
Dengan Rincian Kewenangan Klinis Daeng Radja
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. 446/1772/RSUD-BLK/2020 tanggal 3
November 2020 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di H.Andi. Sulthan Daeng Radja
Bulukmba, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : dr. Dewi Wahyuni

Kualifikasi : Dokter Umum

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUD

dr. Usman. Sp. An, M.kes

NIP.19751225 200502 1 002

BERITA ACARA
Pada hari ini …………. Pukul …………Wita bertempat di ……………………… RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF terkait atas
calon Anggota Staf Media Fungsional.

Nama : Dr. Dewi Wahyuni

Riwajat Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : Jl.

Dengan Kesimpulan Sebagai Berikut :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..

Bulukumba……………2019

Sub Komite Kredensial

Ketua sekretaris

dr. H. Rizal Ridwan Dappi. M.Kes, SP. OG,(K) dr. Hj. St. Nurhayati

Penilai

7. Ketua Komite Medik : …………………………………

8. Sekretaris Komite Medik :………………………………….

9. Ketua Sub Komite Kredensial :………………………………….

Perihal : √ ProsesKredensial
Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bulukumba………………………
Pemohon

dr. Muhammad Saadillah Bahtiar

Berkas yang diperlukan :

22. Foto copy STR
23. Foto copy Ijazah
24. Curiculume Vitae
25. Foto copy Surat Ijin praktek
26. Foto copy KTP
27. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
28. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

 Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Muhammad Saadillah Bahtiar

Kualifikasi : DOKTER UMUM

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

 M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut
Bulukumba,…………………
Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Usman. Sp. An, M.kes Dr. H. Rizal Ridwan Dappi,M.Kes,Sp.OG(K)

NIP.19751225 200502 1 002 NIP. 19700711 200904 1001

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
JALAN. SERIKAYA NO. 17 TELP (0413) 81290, 81292 FAX. 83030

Bulukumba 04 November 2020

Nomor : / KM – RSUD/ XI/ 2020
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Yth. Direktur RSUD H. Andi Sultan
Dengan Rincian Kewenangan Klinis Daeng Radja
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. 446/1772/RSUD-BLK/2020 tanggal 3
November 2020 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di H.Andi. Sulthan Daeng Radja
Bulukmba, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : dr. Muhammad Saadillah Bahtiar

Kualifikasi : Dokter Umum

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUD

dr. Usman. Sp. An, M.kes

NIP.19751225 200502 1 002

BERITA ACARA
Pada hari ini …………. Pukul …………Wita bertempat di ……………………… RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF terkait atas
calon Anggota Staf Media Fungsional.

Nama : Dr. Muhammad Saadillah Bahtiar

Riwajat Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : Jl.

Dengan Kesimpulan Sebagai Berikut :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..

Bulukumba……………2019

Sub Komite Kredensial

Ketua sekretaris

dr. H. Rizal Ridwan Dappi. M.Kes, SP. OG,(K) dr. Hj. St. Nurhayati

Penilai

10. Ketua Komite Medik : …………………………………

11. Sekretaris Komite Medik :………………………………….

12. Ketua Sub Komite Kredensial :………………………………….

Perihal : √ ProsesKredensial
Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bulukumba………………………
Pemohon

dr. Rezki Amalia

Berkas yang diperlukan :

29. Foto copy STR
30. Foto copy Ijazah
31. Curiculume Vitae
32. Foto copy Surat Ijin praktek
33. Foto copy KTP
34. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
35. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

 Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Rezki Amalia

Kualifikasi : DOKTER UMUM

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

 M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut
Bulukumba,…………………
Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Usman. Sp. An, M.kes Dr. H. Rizal Ridwan Dappi,M.Kes,Sp.OG(K)

NIP.19751225 200502 1 002 NIP. 19700711 200904 1001

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
JALAN. SERIKAYA NO. 17 TELP (0413) 81290, 81292 FAX. 83030

Bulukumba 04 November 2020

Nomor : / KM – RSUD/ XI/ 2020
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Yth. Direktur RSUD H. Andi Sultan
Dengan Rincian Kewenangan Klinis Daeng Radja
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. 446/1772/RSUD-BLK/2020 tanggal 3
November 2020 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di H.Andi. Sulthan Daeng Radja
Bulukmba, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : dr. Rezki Amalia

Kualifikasi : Dokter Umum

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUD

dr. Usman. Sp. An, M.kes

NIP.19751225 200502 1 002

BERITA ACARA
Pada hari ini …………. Pukul …………Wita bertempat di ……………………… RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF terkait atas
calon Anggota Staf Media Fungsional.

Nama : Dr. Rezki Amalia

Riwajat Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : Jl.

Dengan Kesimpulan Sebagai Berikut :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..

Bulukumba……………2019

Sub Komite Kredensial

Ketua sekretaris

dr. H. Rizal Ridwan Dappi. M.Kes, SP. OG,(K) dr. Hj. St. Nurhayati

Penilai

13. Ketua Komite Medik : …………………………………

14. Sekretaris Komite Medik :………………………………….

15. Ketua Sub Komite Kredensial :………………………………….

Perihal : √ ProsesKredensial
Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Bulukumba………………………
Pemohon

dr. Yusrina Amalia

Berkas yang diperlukan :

36. Foto copy STR
37. Foto copy Ijazah
38. Curiculume Vitae
39. Foto copy Surat Ijin praktek
40. Foto copy KTP
41. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
42. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

 Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit H. Andi Sultan Daeng Radja Bulukumba diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama : dr. Yusrina Amalia

Kualifikasi : DOKTER UMUM

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam penatalaksanaan penyakit
dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptur uretra
23 Ruptur kandung kencing
24 Ruptur ginjal
25 Striktura uretra
26 Priapismus
27 Penyakit peironi
28 Ekstrophia vesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasis rosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscum contagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurative parotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

 M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon hidung bagian
anterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar
9 Penanganan kejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penanganan awal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur
tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang
memiliki kewenangan tersebut
Bulukumba,…………………
Mengetahui
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

dr. Usman. Sp. An, M.kes Dr. H. Rizal Ridwan Dappi,M.Kes,Sp.OG(K)

NIP.19751225 200502 1 002 NIP. 19700711 200904 1001

PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
JALAN. SERIKAYA NO. 17 TELP (0413) 81290, 81292 FAX. 83030

Bulukumba 04 November 2020

Nomor : / KM – RSUD/ XI/ 2020
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Yth. Direktur RSUD H. Andi Sultan
Dengan Rincian Kewenangan Klinis Daeng Radja
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No. 446/1772/RSUD-BLK/2020 tanggal 3
November 2020 tentang Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di H.Andi. Sulthan Daeng Radja
Bulukmba, setelah melalui proses kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas;

Nama : dr. Yusrina Amalia

Kualifikasi : Dokter Umum

Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat
dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RSUD

dr. Usman. Sp. An, M.kes

NIP.19751225 200502 1 002

BERITA ACARA
Pada hari ini …………. Pukul …………Wita bertempat di ……………………… RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba telah dilakukan kredensial oleh Sub Komite Kredensial RSUD H.Andi Sulhan
Daeng Radja Bulukumba yang dihadiri oleh anggota Sub Komite Kredensial dan Ketua SMF terkait atas
calon Anggota Staf Media Fungsional.

Nama : Dr. Yusrina Amalia

Riwajat Pendidikan : Dokter Umum
Alamat : Jl.

Dengan Kesimpulan Sebagai Berikut :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………..

Bulukumba……………2019

Sub Komite Kredensial

Ketua sekretaris

dr. H. Rizal Ridwan Dappi. M.Kes, SP. OG,(K) dr. Hj. St. Nurhayati

Penilai

16. Ketua Komite Medik : …………………………………

17. Sekretaris Komite Medik :………………………………….

18. Ketua Sub Komite Kredensial :………………………………….