EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS

RS MEDIKA MULYA WONOGIRI

SMF/ BAGIAN BEDAH
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun .......

NAMA DPJP : ................................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL

1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan

1 (satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepatwaktu
1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Bedah

dr. Danarto Mulandari, Sp.B dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun ........

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan
2 (dua) kali
laparotomi pada saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan
2(dua) kali
histerokopi
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun
1 (satu) kali
vagina pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan
2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga 2 (dua)
pasien kali
2. Menerima komplain dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepatwaktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Obstetri & Ginekologi

dr. Widiyanto, Sp.OG dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN MATA
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun .......

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2(dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis
2(dua) kali
akut
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplain dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepatwaktu
1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Mata

dr. Widiyanto, Sp.OG dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN ANAK
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun ........

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi
<50%
dengan risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami
serangan yang tidak berespon dengan terapi <80%
standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua)
pasien kali
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepatwaktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Anak

dr. Irawan Prawiro Hardjo, Sp.A dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun ..........

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) <90%
dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien
MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat 1(satu) kali
tindakan operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai 1 (satu) kali
standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per < 20 jam
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada 1(satu) kali
penulisan diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman 2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan 1(satu) kali
tepatwaktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan
Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 <100%
Jam
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Orthopedi & Traumatologi

dr. Udi Heru Nefihancoro, Sp.B, Sp.OT dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN UROLOGI
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun ..........

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat
1(satu) kali
tindakan operasi
6. Pemberian antibiotika profilaksis dan terapeutik
2 (satu) kali
prabedah yang tidak sesuai dengan SOP
7. Pelepasan kateter uretra pasca bedah yang tidak
2(dua) kali
sesuai dengan SOP
8. Pengaturan asupan diet oral (makan & minum)
2(dua) kali
pasca bedah
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat/seminar/ PKB minimal
< 20 jam
20 jam per tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2(dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepatwaktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Urologi

dr. Udi Heru Nefihancoro, Sp.B, Sp.OT dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN THT-KL
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun ........

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Pemberian site marking 1(satu) kali
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua)
pasien kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepatwaktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian THT - KL

dr. dr. Eko Tavip Riyadi, Sp.THT., M.Kes dr. Dewi Untari
NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun .........

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal)
dilaksanakan dalam waktu 24 jam sejak pasien <90%
MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal
2 (dua) kali
tube
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 2 (dua) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural
2 (dua) kali
analgesia
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per

< 20 jam
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada
1(satu) kali
penulisan diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2 (dua)
pasien kali
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan
tepatwaktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan 1(satu) kali
Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24
<100%
Jam
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Anestesiologi Dan Terapi Intensif

dr. Soeharto, Sp.An dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN RADIOLOGI
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun ..........

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi
2 (dua) kali
dan tindakan kontras)
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise)
2 (dua) kali
radiologi
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per

< 20 jam
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada
1(satu) kali
penulisan hasil (expertise)
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan
tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal 1(satu) kali
dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Radiologi

dr. dr. Hartanto, Sp.Rad dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ DOKTER UMUM
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
<90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per
< 20 jam
tahun
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepatwaktu
1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketepatan Jam Visite <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Dokter Umum

dr. dr. Hartanto, Sp.Rad dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN SARAF
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun .........

NAMA DPJP : ..................................................................

No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan 1(satu) kali
operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam

3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga 2(dua) kali
pasien
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Saraf

dr. Achmad Yani, Sp.S., M.Kes dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303
 EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL BERKELANJUTAN STAF MEDIS
RS MEDIKA MULYA WONOGIRI
SMF/ BAGIAN PENYAKIT DALAM
BULAN :....................... s/d ....................... Tahun .......

NAMA DPJP : ...................................................................................

NO INDIKATOR TRIGER HASIL
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan <90%
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada 2(dua) kali
perawatan penderita penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam 2(dua) kali
pertama pada infeksi berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik 2(dua) kali
pada asma akut berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit 2(dua) kali
nyeri rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi 2(dua) kali
anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada 2(dua)
penderita hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita 2(dua) kali
dengan dehidrasi
9. Terjadi false route pada endoscopy atas 2(dua) kali
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita 2(dua) kali
imobilisasi
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal 2(dua) kali
ginjal
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit 2(dua) kali
keganasan yang belum terbukti dengan
pemeriksaan Patologi Anatomi
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik(Medical/ Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik(Practice base learning
improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan 1(satu) kali
diagnose dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill
Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga
2 (dua) kali
pasien
2 Menerima komplin dari teman
2 (dua) kali
sejawat/perawat/staf
5 Praktek Berbasis Sistem(System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepatwaktu 1 (satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Kehadiran Pelayanan Poliklinik <90%

Wonogiri, .........................................
Mengetahui,
Ketua Staf Medis Fungsional Ka. Bidang Pelayanan Medis
Bagian Penyakit Dalam

dr. Sarwoko, Sp.PD dr. Dewi Untari

NIK. 006 001 018

RS Medika Mulya Wonogiri

Direktur

dr. SANDY RIA PRIHATIN, MM

NIK. 014 012 303