SURAT KEPUTUSAN KOLEGIUM KEDOKTERAN OKUPASI INDONESIA

Nomor: 0220/SK/KKOI/IX/2020
TENTANG
LOGBOOK
KREDENSIAL / REKREDENSIAL
DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OKUPASI

KOLEGIUM KEDOKTERAN OKUPASI INDONESIA

Menimbang:
Logbook Kredensial / Rekredensial dibutuhkan sebagai bukti tertulis berupa data dukung
untuk sejumlah penilaian kegiatan yang telah dilaksanakan oleh Dokter Spesialis
Kedokteran Okupasi sesuai dengan kewenangan klinis yang melekat pada individu Dokter
Spesialis Kedokteran Okupasi.

Mengingat:
1. Kode Etik Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi, 7 Juli 2019
2. PMK No.755 tahun 2011 tentang Pelaksanaan Komite Medik di Rumah Sakit
3. Kepkonsil No. 22 tahun 2008 tentang Standar Pendidikan Spesialis Kedokteran
Okupasi

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
Pertama : Mengesahkan Logbook Kredensial / Rekredensial Dokter Spesialis
Kedokteran Okupasi

Kedua : Logbook tersebut mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan bilamana
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 11 September 2020

Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia

Ketua, Sekretaris,

Dr. Muchtaruddin Mansyur, MS, Sp.Ok, Ph.D Dr. Puspita Sampekalo, Sp.Ok
NPA PERDOKI : 0002/IX/2003 NPA PERDOKI : 0138/X/2015
Lampiran :
SK Nomor : 0220/KKOI/XI/2020
Logbook Kredensial / Rekredensial
Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi

LOGBOOK
KREDENSIAL/REKREDENSIAL
Dr.
Sebagai

Spesialis Kedokteran Okupasi

 KODE ETIK SPESIALIS KEDOKTERAN OKUPASI
PERHIMPUNAN SPESIALIS KEDOKTERAN OKUPASI INDONESIA

Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa dan didasari oleh perikehidupan bangsa yang berbudi
luhur serta berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang dasar 1945, maka kami Dokter
Spesialis Kedokteran Okupasi, berperilaku, berilmu dan berkarya mengikuti pedoman yang
dituangkan dalam Kode Etik Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi sebagai berikut:
1. Bahwa kami mengutamakan keselamatan dan kesehatan kerja di tempat kerja sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
2. Bahwa kami melaksanakan tugas dan pelayanan kedokteran kerja berdasarkan kaidah
ilmiah yang obyektif, terstruktur, dan terpadu.
3. Bahwa kami senantiasa meningkatkan, mengembangkan pengetahuan, penelitian, dan
pelayanan kedokteran kerja secara berkesinambungan.
4. Bahwa kami dalam hal membuat suatu pernyataan dan atau keputusan dan atau
persetujuan sesuai dengan kompetensi sebagai dokter spesialis kedokteran okupasi.
5. Bahwa kami dalam melaksanakan butir ke-4 membebaskan diri dari tekanan dan atau
pengaruh yang berasal dari perbedaan kepentingan.
6. Bahwa kami menyampaikan informasi medis yang mudah dipahami dan transparan
kepada pekerja tentang kesehatan dan keberlangsungan kerja.
7. Bahwa kami senantiasa menghindari penawaran dan atau penggunaan jasa yang
mendatangkan keuntungan bagi diri sendiri atau sesuatu pihak dan atau kerugian bagi
pihak lainnya.
8. Bahwa kami dengan cermat memperhatikan nilai-nilai psikologis, kebudayaan, dan
agama yang terdapat dalam masyarakat pekerja dan menyerasikannya kepada tujuan
keselamatan dan kesehatan kerja dengan sebaik-baiknya.
9. Bahwa kami melaksanakan kode etik spesialis kedokteran okupasi dengan penuh
kesadaran dan keyakinan dalam rangka menjunjung tinggi profesi kedokteran okupasi.

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 7 Juli 2019
Pada : Kongres Nasional VI PERDOKI
 KATA PENGANTAR

Logbook bagi dokter spesialis kedokteran okupasi dibutuhkan sebagai bukti tertulis berupa data
dukung untuk sejumlah penilaian kegiatan yang telah dilaksanakan oleh dokter spesialis
kedokteran okupasi sesuai dengan kewenangan klinis yang melekat pada individu dokter
spesialis kedokteran okupasi. Pada logbook ini, diharapkan dokter spesialis kedokteran okupasi
dapat melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang di bidang
kedokteran okupasi. Selanjutnya dilakukan analisa sehingga didapatkan rekomendasi intervensi
bagi pekerja, komunitas pekerja, lingkungan kerja maupun proses kerjanya.

Peserta yang mengisi kegiatan logbook ini diharapkan berperilaku baik dengan menghormati
pekerja dan masyarakat di sekitarnya; menghargai pendapat orang lain; berlaku sopan
termasuk dalam berbusana; menjaga tata tertib Instansi tempat kerja; mentaati peraturan
akademik dan kode etik yang berlaku (kode etik dokter, dan kode etik kedokteran okupasi)

Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia secara berkala akan memeriksa logbook ini demi
kelancaran proses pelayanan medis di fasilitas pelayanan kesehatan. Semoga logbook ini
dapat bermanfaat bagi pengambil kebijakan terkait.

Jakarta, 9 September 2020

Dr. Muchtaruddin Mansyur, MS, Ph.D, Sp.Ok

Ketua Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia
 DATA PRIBADI

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Alamat :

Alamat email :

Nomor telepon :

Nomor handphone :

Status pernikahan :

DATA KEANGGOTAAN ORGANISASI PROFESI

NO. NAMA ORGANISASI NOMOR PERANAN DALAM

KEANGGOTAAN ORGANISASI

DATA PENDIDIKAN
Sarjana Kedokteran

• Nama universitas :

• Tahun lulus :

Profesi Dokter

• Nama universitas :

• Tahun lulus :
Pendidikan S2

• Nama universitas :

• Tahun lulus :

Spesialis Kedokteran Okupasi

• Nama universitas : Universitas Indonesia

• Tahun lulus :

Pendidikan S3

• Nama universitas :

• Tahun lulus :

DATA SERTIFIKAT KOMPETENSI, REGISTRASI DOKTER SPESIALIS DAN

SURAT IJIN PRAKTEK
Sertifikat kompetensi

• Institusi : Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia

• Nomor sertifikat :

• Tanggal sertifikat :

Surat Tanda Registrasi

• Institusi : Konsil Kedokteran Indonesia

• Nomor :

• Tanggal :

Surat Ijin Praktek 1

• Nama tempat praktek :

• Nomor SIP :

• Berlaku sd tanggal :

Surat Ijin Praktek 2

• Nama tempat praktek :

• Nomor SIP :

• Berlaku sd tanggal :

Surat Ijin Praktek 3

• Nama tempat praktek :

• Nomor SIP :

• Berlaku sd tanggal :
 DATA PELATIHAN
(yang menunjang profesi sebagai spesialis kedokteran okupasi)

NO. NAMA PELATIHAN INSTITUSI YANG LAMA TAHUN

MEMBERIKAN PELATIHAN PELATIHAN
PELATIHAN

DATA RIWAYAT PELAKSANAAN KOMPETENSI

SEBAGAI DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN OKUPASI
TAHUN …..
N KOMPETENSI JUMLA SANG CUKU TIDA SANG
O H AT P K AT
KASUS PUAS PUAS PUAS TIDAK
PUAS

A. Kompetensi Umum

Melakukan pelayanan sesuai

dengan aspek medikolegal, etika
1
dan perundang-undangan dalam
bidang kedokteran okupasi.

Melakukan komunikasi dalam

2
kedokteran okupasi.

Melakukan pelayanan sesuai

3
standar keselamatan pasien.

Kerjasama Tim dalam bidang

4
Kedokteran Okupasi.
 B. Kompetensi Dasar

1 Melakukan penatalaksanaan dan

penanganan Penyakit Akibat Kerja
secara komprehensif, termasuk
melakukan Diagnosis Okupasi
untuk penentuan penyakit akibat
kerja (Occupational Disease
Diagnosis and Management)

2 Membuat penilaian laik kerja (fit to

work) pekerja.

3 Melakukan evaluasi Return To

Work dan membuat programnya.

4 Melakukan penilaian kecacatan

dan perhitungan persentase
kecacatan akibat kecelakaan kerja
atau penyakit kerja.

5 Melakukan surveilens medis pada

komunitas pekerja (Occupational
Medical Surveilance).

6 Mellakukan Pemeriksaan
Kesehatan sebelum bekerja,
berkala serta khusus pada pekerja
dan komunitas pekerja sesuai
dengan jenis pekerjaan dan
pajanannya.

7 Melakukan analisis dan

menyimpulkan hasil pemeriksaan
kesehatan kerja secara individu
dan kelompok serta membuat
rekomendasi yang mampu laksana.

8 Merancang program promotif dan

preventif dalam bidang kedokteran
okupasi dan kesehatan kerja.

9 Melakukan pendidikan dan

komunikasi efektif dalam bidang
kedokteran okupasi.

10 Mengembangkan program K3 dan

kedokteran okupasi di tempat kerja
yang sesuai dengan tingkat risiko.

11 Mengidentifikasi faktor risiko dan

bahaya potensial di tempat kerja
maupun lingkungan di tempat kerja
yang dapat mempengaruhi
kesehatan komunitas (masyarakat)
 dan komunitas sekitarnya.

12 Melakukan identifikasi pajanan di

tempat kerja dan penilaian serta
pengendalian pajanan di tempat
kerja (manajemen risiko).

13 Melakukan analisis tugas kerja di

perusahaan/institusi/tempat kerja.

14 Mengimplementasikan prinsip-
prinsip toksikologi industri pada
pekerja dan komunitas yang
terpajan.

15 Mengaplikasikan aspek psikologi

kerja dalam menunjang keputusan
penatalaksanaan masalah
kesehatan kerja.

16 Melakukan analisis dampak bahaya

lingkungan kerja bagi pekerja dan
masyarakat.

17 Melakukan penelitian sesuai kaidah

ilmiah dalam bidang kedokteran
okupasi.

18 Menganalisis kebutuhan gizi

pekerja.

19 Melakukan analisis dan

pencegahan kecelakaan kerja
secara komprehensif.

20 Melakukan dan menilai uji latih

kapasitas paru dan kardivaskuler
untuk penentuan fit to work.

21 Melakukan dan menilai untuk

menilai pajanan dan menunjang
penegakkan Diagnosis Okupasi
/untuk penentuan PAK, antara lain:

- Pemeriksaan Biomonitoring
- Spirometri Okupasi

- Audiometri Okupasi

- ILO Radiograf
- Uji latih kapasitas paru dan
kardiovaskuler
- Pemeriksaan lain-
lain………..
22 Melakukan pelatihan pertolongan
pertama pada kecelakaan kerja
 dan penyakit darurat di tempat
kerja.

23 Mengembangkan dan
mengimplementasikan disaster
plan yang sesuai dengan tempat
kerja.

24 Mengembangkan standar (metode,

sarana/prasarana, instrument,
manajerial dan lain-lain) dalam
bidang pelayanan kedokteran
okupasi

25 Membuat modul pelatihan dan atau

kedokteran dalam bidang
kedokteran okupasi dan kesehatan
kerja.

26 Memimpin unit pelayanan

kesehatan kerja atau kedokteran
okupasi.

Keterangan:

Jumlah kasus diperhitungkan berdasarkan jumlah kasus yang ditangani dan dapat merupakan
kasus yang sama untuk komponen kegiatan lainnya.
 SURAT PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya isi dalam formulir kredensial ini
adalah benar. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa apa yang saya isi tidak benar, maka
saya menyatakan bersedia menerima apapun sanksi yang akan diberikan kepada saya.

……………………………….., …………………….

(nama kota), (tanggal)

Yang membuat pernyataan, Mengetahui

Tanda tangan di atas materai

( ) Dr.Muchtaruddin Mansyur, MS, Ph.D, Sp.Ok

Nama lengkap Ketua Kolegium Kedokteran Okupasi Indonesia
 SURAT PERNYATAAN MITRA BESTARI

Kami yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa kami mengenal teman sejawat
kami, dokter ………………………………………………………., dan menurut kami ybs cakap
dalam melakukan tugasnya sebagai Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi, bersikap baik, dapat
bekerja sama dalam tim, serta menghargai sesama teman sejawat.

……………………………….., …………………….
(nama kota), (tanggal)

Yang membuat pernyataan,

( ) ( )

………………………………………………… ……………………………………………………
Nama lengkap Nama lengkap
Nama institusi Nama institusi