FORMULIR B

KETERANGAN KELAIKAN ETIKA

No : ……………. / komtap Etika / ……………… / …………..

Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat, pernyataan diri yang bersangkutan
/ pernyataan MKEK, serta Rapat Komisi Tetap Rekomendasi Etika, kami berkesimpulan bahwa
Teman Sejawat :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………
NPA : ……………………

Pada saat ini secara etis sejawat tersebut laik untuk menjalankan praktek sebagai dokter.

Demikian keterangan kelaikan ini kami buat secermat mungkin, dan akan ditinjau ulang bila
diperlukan.

Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal :

Jakarta, ………………………………
Komite Tetap Rekomendasi Etika

4|IDI C abang Jakar ta Sela ta n