FORMULIR B

PERNYATAAN KEANGGOTAAN IDI CABANG

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
NPA :
Dokter Spesialis :
Tempat / Tgl. Lahir :
Alamat Domisili : Jln. ……………………………………………………………………………………………………
Rt / Rw ………… / ………… Telp : .…………………………………………………………

Kelurahan : ……………………………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………………………
Kabupaten / Kotamadya : ……………………………………………………………

Menyatakan bahwa sesuai dengan domisili dan kepraktisan profesi maka bersama ini saya
menginginkan untuk terdaftar sebagai anggota IDI Cabang :

a) Jakarta Pusat
b) Jakarta Barat
c) Jakarta Utara
d) Jakarta Timur
e) Jakarta Selatan

Dengan demikian maka saya akan mematuhi ketentuan yang sesuai dengan AD / ART IDI dan
peraturan pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung
jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran.

Jakarta,…………………………………
Hormat Saya,

Dr. ………………………………………….
NPA.

5|IDI C abang Jakar ta Sela ta n