Lampiran 1

Formulir Pendaftaran
P2KB IDI
 Data Pribadi :
o Nama : …………………………………………..……………………...
o Tempat, Tanggal Lahir : ..…………………….………,….………………………………
o Gelar Depan : ………………………………………………………………….
o Gelar Belakang : ………………………………………………………………….
o Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………………….
Rt/Rw …………../………… Kel. ………………………
Kec. …………………………………………………………..
Kab/Kotamadya. ……………………………………….
Provinsi. …………………………………………………...

o Alamat Korespondensi : ………………………………………………………………….

Rt/Rw …………../………… Kel. ………………………
Kec. …………………………………………………………..
Kab/Kotamadya. ……………………………………….
Provinsi. …………………………………………………...
o Tlpn/HP : …………………………………/……………………………..
o e Mail : ………………………………………………………………….

 Data Pendidikan

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah

 Data Keanggotaan
o NPA IDI : ……………………………………………………….
o IDI Cabang : ……………………………………………………….
o IDI Wilayah : ……………………………………………………….

o Nomor Anggota Perhimpunan : ……………………………………………………….

o Perhimpunan Cabang : ……………………………………………………….

 Data Dokumen
o Sertifikat Kopetensi : ……………………………………………………….
 Nomor : ………………………………………………………
 Tanggal Terbit : ……………………………………………………….
 Tanggal Berakhir : ……………………………………………………….

1|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 o Surat Tanda Registrasi (STR)
 Nomor : ……………………………………………………….
 Tanggal Terbit : ……………………………………………………….
 Tanggal Berakhir : ……………………………………………………….

 Data Kepegawaian
o Status Pegawai : PNS/TNI/Polri/Swasta/Pensiunan *)Coret Jika Perlu
o No. Pegawai : ………………………………………………………………….
o Nama Institusi : ………………………………………………………………….
o Alamat Institusi : ………………………………………………………………….

 Data Temapt Praktek

No Nama Tempat Praktek No.SIP No. Rekomendasi IDI Alamat

Jakarta,………………………………………………

………………………………………………………….
NPA.

2|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA DAN PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………............
Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………............

NPA IDI : ………………………………………………………………………………………............

Asal IDI Cabang : ………………………………………………………………………………………............

Alamat : ………………………………………………………………………………………............
Rt/Rw. …………………………Kel. ………………………………………….............

Kec. ………………………………………………………………………………..............
Kab/Kotamadya. ………………………………………………………….................
Berdasarkan Sumpah Dokter yang sudah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Ertika
Profesi Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melalakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, …………………………………………….

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………………………………
NPA.

3|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER / DOKTER GIGI

A. IDENTITAS

NO REGISTRASI KKI : _______________________________________

1. Nama Lengkap Dengan Gelar : _________________________________________________

2. Jenia Kelamin : 1. Laki-laki 2. Permpuan
3. Tempat/Tanggal Lahir : _________________________,______________________________
4. Alamat : __________________________________________________________________________
Rt/Rw _______,_______Kel. _______________________________________________________
Kec. _______________________________________Kab/Kotamadya ____________________
5. No.Tlpn/HP : _____________________________/______________________________________
6. eMail : ____________________________________________________________________________
7. NPA IDI : _________________________________________________________________________
8. Tanggal Pengisian :

Tanggal Bulan Tahun

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuaidengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK

(Bisa melingkari jawaban lebih dari satu)

No Pertannyaan Jawaban
1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)
2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan
B.1 _______________________________________________________
Jenis Praktek yang di lakukan
3. Dokter Spesialis Konsultan, Sebutkan
_______________________________________________________

1. PERORANGAN (di Rumah/di Luar Rumah)

2. KLINIK/Rumah Sakit
B.2 Jenis Tempat Praktek ?
3. Perusahaan
4. Lapangan

1. Iya
Apakah ada Shift/Jaga
B.3 2. Kadang Kadang (Tidak Terarur)
Malam/Rotasi
3. Tidak

4|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN

No Pertanyaan Jawaban
2.1. INFORMASI UMUM :
YA Tidak
BERI TANDA (√)PADA KOLAM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?

2.1.2. Tahun berapa Anda menjalani pemrtikasaan kesehatan? ___________________________

Apkah Anda dapat melakukan aktifitas sehari hari tanpa ada
2.1.3.
keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT DAN DISABILITAS
2.2. YA Tidak
BERI TANDA (√)PADA KOLAM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah di rawat di ruamh sakit?
Jika iya, Jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat ?

……………………………………………………………………………Tahun ……………………………..

2.2.2. ……………………………………………………………………………Tahun ……………………………..

……………………………………………………………………………Tahun ……………………………..

……………………………………………………………………………Tahun ……………………………..
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (Ketidak
2.2.3.
mampuan tertentu dalam bekerja)?
2.2.4. Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi?
Apakah disabilitas tersebut menggangu pelayanan medis yang
2.2.5.
Anda berika ?
Jika ada disabilitas jelaskan ?
Gangguan Kekutan Fisik

Gangguan Keterampilan Motorik (Tremor, Kelemahan Otot)

Gangguan Pendengaran yang mengganggu komunikasi

Interpersonal
2.2.6.
Gangguan Bicara yang mengganggu komunikasi Interpersonal

Gangguan Penglihatan Berat (tisak dapat membaca font 12

tanpa loop)
Gangguan Memori

Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
2.3. YA Tidak
BERI TANDA (√)PADA KOLAM YANG SESUAI
2.3.1. Apakah Anda saat ini sedang dalam pengobataan?

2.3.2. Jika iya jelaskan pengobatan apa ? Jelaskan _________________________

Apakah pengobetan tersebut dapat mempenaruhi kinerja Anda
2.3.3.
?
Apakah Anda suka mengosumsi Obat-obatan yang tergolong
2.3.4.
NARKOBA ?

5|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 RESUME
Jika Anda sedang dalam masa pengobatan atau disabilitas, mohon beri keterangan singkat
mengenai kondisi anda pada baris di bawh ini :

__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya
semua keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika
dikemuadian hari ternyata diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai ketentuan yang berlaku.

Jakarta, …………………………………………….

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………………………………
NPA.

6|IDI C abang Jakar ta Sela ta n

 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan fisik dan mental, maka dengan
ini :

Nama Pemohon : __________________________________________________________________________________________

Kompetensi :

1. Dokter Praktik Umum

2. Dokter Spesialis
3. Dokter Spesialis Konsultan

Dinyatakan bahwa *) :

Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah
selesai pengobatan/perawatan

Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran.

Tempat ................................., Tanggal .......... Bulan ........................... Tahun ..........

Pemeriksa,

______________________________________
SIP No. ___________________________________________

*) checklist salah satu

7|IDI C abang Jakar ta Sela ta n