Silahkan diisi sendiri !

Form I

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA PELATIHAN BLKLN BHAKTI PERSADA JAYA
Tanggal : …………………..
Tujuan Negara : ……………….
1. Nama : ………………………………………………………………………………………………………
2. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………… Umur : ……………
3. Alamat Tinggal : Jalan ...................................................................................................
Dusun ………………………………….. RT/RW: ……………………....
Desa …………………………………… Kec. …………………………….
Kab. ……………………………………. Prop……………………………
Telp./HP : ………………………………………………………………….
Facebook/ Line : ……………………………………………………….....
4. Status: ………….………, Agama: ………… Tinggi badan: ……..cm Berat badan:………..kg
5. Jumlah Saudara : Laki-laki ....... Perempuan ....... Saya anak yang ke: …………………..
6. Nama Bapak : ……………………..Umur: ……....Pekerjaan: ……………………………………
7 . Nama Ibu : ……………………..Umur: ………Pekerjaan: …………………………………….
8. Nama suami` : ……………………. Umur: ………Pekerjaan: ………………………………........
9. Jumlah Anak : ……………………. Umur: …………………………………………………………..
10.Pendidikan : SD th………..s/d………. SMP th……….s/d………. SMU th……….s/d………..
11. Saudara / teman di luar negeri: Nama………………................ Negara :…………………Tlp: ……………….
12..Pengalaman kerja di :
1. ………………..… ( ...... Tahun ) dari tahun .............. s/d tahun ............
Majikan : …………… bentuk rumah : ………………. Kamar: ……………. Toilet: …………………..
Jumlah Keluarga : ……... OrangDewasa: …………… ..... Anak: ……………….. Umur: …………............
Pekerjaan yang saya lakukan setiap hari: …………………………………………………………….........................................
2. ………………..…( ...... Tahun ) dari tahun .............. s/d tahun ............
Majikan : …………… bentuk rumah : ………………. Kamar: ……………. Toilet: …………………..
Jumlah Keluarga : ……... OrangDewasa: …………… .... Anak: ……………….. Umur: …………...........
Pekerjaan yang saya lakukan setiap hari: …………………………………………………………….........................................
3. ………………..…( ...... Tahun ) dari tahun .............. s/d tahun ............
Majikan : …………… bentuk rumah : ………………. Kamar: ……………. Toilet: …………………..
Jumlah Keluarga : ……... OrangDewasa: …………… ..... Anak: ……………….. Umur: …………............
Pekerjaan yang saya lakukan setiap hari: …………………………………………………………….........................................
Diisi oleh Staff
Dokumen yang bawa : ……………………………………………………………………………………..
Dokumen yang kurang : ……………………………………………………………………………………..
Nama Sponsor :………………………………… Asal: ………………………………………...
Physical check: 1. Badan : …………………….
2. Kaki : …………………….
3. Tangan : …………………….
4. Alergi : Ada / Tidak Ada ( ....................... )
5. Test Mata : …………………….
6. Test Warna : …………………….
 3b

Harap diisi di depan staff

SURAT PERNYATAAN

1. Semua dokumen yang menjadi persyaratan ke luar negeri seperti KTP, KK, AKTE, IJIN KELUARGA,
PASPOR LAMA ( jika ada) adalah tanggung jawab saya sendiri.
2. Selama saya di penampungan, saya bersedia mengikuti semua peraturan yang dibuat oleh BLKLN
BHAKTI PERSADA JAYA .
3. Segala keperluan pribadi selama saya berada di lingkungan BLKLN adalah tanggung jawab sendiri.
4. Selama berada di lingkungan BLKLN saya akan menjaga barang-barang milik pribadi saya, apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab sendiri.
5. Apabila saya :
a. Berubah fikiran / ganti Negara tujuan
b. Tidak jadi proses atau mengundurkan diri
c. Di cancel proses dikarenakan kesalahan saya sendiri
d. Di keluarkan oleh BLKLN karena melanggar peraturan BLKLN
e. Ternyata kena paspor ganda ( biometric )
f. Tidak bisa menyelesaikan kontrak di luar negeri
Maka saya bersedia mengganti rugi semua biaya proses yang telah dikeluarkan oleh BLKLN.
6. Saya bersedia tinggal di penampungan setelah Visa saya turun / diterbangkan ke Negara tujuan dan biaya
akomodasi ditanggung sendiri ( bagi yang EX luar negeri kembali ke Negara yang sama )
7. Saya menyatakan bahwa saya tidak sedang dalam proses ke luar negeri dengan BLKN lain.
8. Informasi data yang saya tulis di formulir ini adalah benar, apabila saya memberi data palsu, dan ada
masalah di kemudian hari adalah menjadi tanggung jawab saya sendiri.
9. Untuk pengembalian dokumentasi setelah selesai potongan gaji dan maksimal 1 tahun setelah terbang,
apabila dalam kurun waktu tersebut tidak diambil maka segala kerusakan/ kehilangan bukan menjadi
tanggung jawab BLKLN BHAKTI PERSADA JAYA lagi. Saya sadar dan mengerti isi pernyataan ini.
Jakarta, ……………………..20
Yang membuat pernyatan,

(………………………………)

SURAT PERNYATAAN SPONSOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………….........................................................................................................
…………………………………………………………………………………........................ No.
Telepon / Hp : …………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa CTKI saya :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Tujuan : …………………………………………………………………………………………………
Menyatakan :
1. Bahwa CTKI tersebut di atas tidak sedang dalam proses dengan PT lain.
2. Bahwa CTKI tersebut di atas belum pernah membuat paspor dimanapun.
3. Bahwa CTKI tersebut di atas tidak masuk daftar hitam (Black List) di Negara yang akan dituju.
4. Bahwa semua informasi / dokumentasi yang saya berikan untuk CTKI di atas adalah sah dan benar
5. Bahwa CTKI tersebut di atas sudah mendapatkan ijin dari keluarga / suami untuk bekerja ke luar negeri,
dan sudah saya jelaskan semua peraturan untuk menjadi CTKI .
6. Saya sanggup untuk memberikan uang pinjaman ke TKI sebesar Rp. ……………………… dan akan
dikembalikan oleh TKI setelah TKI bekerja di luar negeri.
7. Saya bersedia mengembalikan fee dan biaya proses apabila CTKI mengundurkan diri, kabur atau tidak jadi
berangkat dengan alasan apapun.
8. Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab.
 Jakarta, ……………………..20
Yang membuat pernyataan,

(………………………………)

Form II

SURAT PERNYATAAN SPONSOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ____________________________________________________

ALAMAT : ____________________________________________________

____________________________________________________

NO. TELP : ____________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang di bawa adalah benar-benar milik TKI atas nama di bawah ini

NAMA : ____________________________________________________

NEGARA TUJUAN : ____________________________________________________

ALAMAT : ____________________________________________________

____________________________________________________

Dokumen berupa : 1. __________

2. __________

3. __________

4. __________

5. __________

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen tersebut PALSU bukan milik TKI di atas maka saya akan
bertanggung jawab sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, ___________________

Yang membuat pernyataan, Yang menyaksikan,

 Bermaterai
6000

(_____________________) (__________________)
Sponsor TKI

3c

Form III

TOLONG DIJAWAB DENGAN JUJUR

PERHATIAN :
BACALAH DAN JAWAB DENGAN JUJUR , KALAU ANDA MAU PROSES NYA LANCAR DAN CEPAT KARENA KAMI
DISINI YANG AKAN MEMBANTU PROSES ANDA KE LUAR NEGERI DARI AWAL SAMPAI AKHIR .

1. Apakah anda pergi ke luar negeri atas kemauan dari anda sendiri? YA / TIDAK
Alasan apa anda mau ke Luar negeri ?...................................................................................
2. Dari manakah anda tahu PT ini? ............................................................................................
3. Apakah anda ingin mengajukan pinjaman uang pinjaman? YA / TIDAK
Berapa? .................................................................................................................................
4. Apabila ternyata proses melebihi 2,5 bulan apakah anda bersedia? YA / TIDAK
5. Apabila anda tunggu di rumah apakah bersedia untuk di KB? (bagi yang sudah menikah/janda) YA /
TIDAK
6. Apakah anda pernah membuat Passport ?
a. Jika anda pernah membuat Passport apakah data nya sama? YA / TIDAK
b. Apakah Passport anda dibuat di atas tahun 2006? YA / TIDAK
7. Apakah anda bersedia untuk belajar dan dilatih selama di penampungan? YA / TIDAK
8. Apakah anda pernah berurusan atau kredit dengan bank/ koperasi ? YA / TIDAK
INGATLAH :
PT BPJ, perduli kepada anda. Anggaplah kami TEMAN anda. Ceritakan apa yang menjadi masalah anda kepada
kami , jujur dan terbuka. Ingatlah, kami yang akan bersama anda mulai proses sampai anda terbang nanti selama
1 sampai 3 bulan ke depan, bahkan bertanggung jawab pada anda sampai anda datang ke Indonesia baik selesai
atau tidak selesai kontrak.

Jakarta, ……………………………. 20…..

( _________________________)
Nama TKI

3d

Form IV

SURAT PERNYATAAN

Saya, Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat tanggal Lahir : Negara
Tujuan :
Alamat :

Menyatakan bahwa semua document yang saya gunakan untuk proses ke Negara tujuan
:……………………. Adalah benar – benar asli dari Daerah. Dokumen tersebut adalah :

1. KTP
2. Kartu Keluarga
3. Akte
4. SKCK (khusus TAIWAN)
5. Surat Ijin Keluarga

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, …………………………. 20 …….

Yang membuat pernyataan
 Bermaterai
6000

(……………………………………)

3e

ENTRY TEST D. Kain apa saja

7. Kapan terakhir kali anda meminum air
putih?
Nama: tanggal:
A. Sekitar satu jam yang lalu
B. Satu hari yang lalu
Jawablah pertanyaan dengan benar. Bila ada kesulitan
C. Seminggu yang lalu
tanyakan kepada staff kami. Lingkarilah jawaban yang
D. Maaf saya tidak meminum air putih
benar.
1. Pilihlah salah satu benda yang bisa dimainkan
8. 20 + 19 =
oleh anak kecil A. Tidak semua
A. 49 B. 39
B. Pisau
C. 59
C. Gunting
D. Semua salah
D. Kursi
E. Meja
2. Anda tinggal berdua dengan anak majikan anda
9. Bila anak majikan anda ingin buang air anda
yang masih bayi. Dirumah, bayi tersebut terus
antar dia kemana? A. Toilet
menanggis. Kepala bayi tersebut panas. Apa yang
B. Naik taksi
harus anda lakukan? A. Telepon polisi
C. Bus
B. Telepon majikan
D. Pesawat
C. Telepon ambulan
10. Apa yang anda gunakan untuk menyapu lantai?
D. Telepon agent
A. kaki
3. Jika ceret listrik rusak. Apa yang harus kamu
B. sapu
lakukan?
C. kain lap
A. Telepon majikan
D. tangan
B. Telepon agent
11. Anak majikan anda memanggil ibunya mama.
C. Telepon anak majikan yang berumur 5 tahun
Apa yang harus anda gunakan untuk memanggil
D. Telepon polisi
majikan perempuan anda?
4. Pilihlah salah satu benda yang tidak bisa disimpan
A. Mam
dengan 3 benda lainnya.
B. Mama
A. Tomat
C. Kakak
B. Baygon C. Cabe
D. Nenek
D. Paprika
12. Benda apa yang anda gunakan untuk menyikat
5. Saya mempunyai apel 1 di kantong kanan dan 2
gigi? A. Sikat toilet
dikantong kiri. Berapa jumlah apel yang saya
B. Sikat gigi
miliki? A. 3 apel
C. Sikat botol
B. 10 apel
D. Sikat lantai
C. 5 apel D. 4 apel
13. Salam apa yang harus anda ucapkan di pagi hari
6. Hari pertama kamu bekerja majikan anda
kepada majikan anda dalam bahasa inggris?
menyuruh anda untuk membersihkan meja. Kain
A. Good morning
lap apa yang harus anda gunakan?
B. Good evening
A. Kain lap lantai
C. Good night
B. Bertanya kepada majikan kain yang mana
D. Good bye
yang bisa digunakan
C. Kain lap toilet atau WC
14. Ada tamu yang datang kerumah majikan anda. Tetapi 4. Apakah sponsor kamu ada suruh kamu
saat itu majikan anda sedang tidak ada dirumah. Apa berbohong contohnya : Pernah masuk PT
yang harus anda lakukan? lain atau EX luar negeri untuk tidak bicara
A. Melepaskan anjing dan membiarkan anjing ke PT ?
menggigitnya A. Ya B. Tidak
B. Suruh tamu menunggu diluar dan menelepon 5. Apakah anda pernah mempunyai penyakit
majikan parah, bekas operasi ,alergi atau dalam masa
C. Mempersilahkan tamu masuk dan menelepon pengobatan ?
majikan anda A. Ya B. Tidak
D. Membuka pintu dan mempersilahkan tamu masuk 6. Kapan kamu terakhir melahirkan ?
15. Dokter mengatakan bahwa nenek harus diberikan obat ___________________________
setiap 4 jam sekali. Anda memberikan nenek obat jam 7. Apakah kamu pernah sakit parah / masuk
2 . pukul berapa lagi anda memberikan obat? A. Pukul rumah sakit, contoh : Maag kronis atau
6 B. Pukul 3 C. Pukul 4 Alergi ?
D. Pukul 5 A. Ya, Jenis penyakit :________________
16. Anda mendengar ada seseorang meminta tolong di B. Tidak
kolam renang. Apa yang anda lakukan?(anda tidak 8. Apakah anda perokok ?
dapat berenang) A. Ya B. Tidak
A. Melompat ke kolam dan menolongnya 9. Apakah anda saat ini dalam proses
B. Mencari seseorang untuk membantunya perceraian ?
C. Tidak memperdulikannya A. Ya B. Tidak
D. Hanya melihatnya dan tidak melakukan apa apa. 10. Apakah saat ini ada keluarga anda yang sakit
17. Bila majikan anda marah karena anda melakukan dan perlu di jaga ?
kesalahan. Apa yang anda lakukan? A. Meminta maaf A. Ya, siapa : _____________________
B. Santai dan bernyanyi B. Tidak
C. Cemberut 11. Apakah dalam waktu dekat ada keluarga anda
D. Memukul majikan yang akan menikah atau punya hajat dan anda
18. Anda menemukan uang dan perhiasan di lantai dapur. mau hadir ?
Apa yang anda lakukan? A. Ya B. Tidak
A. Membuangnya
B. Memberikan kepada majikan
C. Menyimpan dan tidak memberitahukan
kepada majikan 12. Apakah saat ini anda masih berstatus kerja di
D. Memberikannya kepada pembantu tetangga tempat lain ?
agar majikan tidak tahu A. Ya B. Tidak
19. Saat anda menyetrika pakaian majikan anda. Baju 13. Apakah anda saat ini ada masalah pribadi ?
majikan anda bolong karena terbakar. Apa yang anda A. Ya B. Tidak
lakukan?
A. Meminta maaf kepada majikan anda
B. Pura pura tidak tahu dan melipatnya
C. Mencoba untuk memperbaikinya
D. Membuang baju tersebut INFORMASI DIATAS ADALAH BENAR
20. Anda tidak senang dengan majikan anda, karena DAN TIDAK ADA CAMPUR TANGAN DARI
PIHAK
majikan anda sering marah marah. Apa yang anda
MANAPUN, DAN APABILA DIKEMUDIAN
lakukan?
HARI
A. Kabur TERNYATA INFORMASI YANG SAYA
B. Meminta kembali pada agent BERIKAN
C. Membunuh majikan TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA
D. Membantah pada majikan BERTANGGUNG JAWAB DAN MENGGANTI
SEGALA KERUGIAN KEPADA PT. BHAKTI
PERSADA JAYA
Isi lah pertanyaan di bawah ini dengan jujur.
1. Apa hubungan anda dengan sponsor?
A. Keluarga
B. Suami
C. Teman
D. Tetangga
E. ……………
2. Apakah anda pernah proses di PT lain, membuat
paspor dan kerja diluar negeri tanpa memberi tahu
kepada PT kami?
A. Ya B. Tidak (……………………)
3. Apakah semua document yang anda bawa asli?
A. Ya B. Tidak