FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU

KELAS TRANSFER
AKADEMI BAKTI KEMANUSIAAN PMI
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Nomor Pendaftaran :………………………………………………………………………………….

NIK :………………………………………………………………………………….
Nomor STR :………………………………………………………………………………….
Nama Lengkap :………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin :………………………………………………………………………………….
Tempat Tinggal Lahir :………………………………………………………………………………….
Agama :………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah :………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Nomor Hp : ………………………………………………………………………………….
Tempat bekerja & alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Nomor telpon tempat bekerja: …………………………………………………………………………………
Asal D.1 PTTD : ………………………………………………………………………………..
Lulus D.1 PTTD tahun : ………………………………………………………………………………..

KELENGKAPAN BERKAS :
1. Foto copy Ijazah legalisir D.1 PTTD
2. Foto copy Transkrip Nilai D.1 PTTD
3. Curiculum Vitae (CV)
4. Foto copy STR
5. Foto copy KTP
6. Foto copy KK
7. Foto copy Akte Kelahiran/ Surat Kenal Lahir
8. Surat Ijin dari Pimpinan tempat bekerja (stempel Instansi yang bersangkutan)
9. Surat Pernyataan Aktif Mengikuti Perkuliahan
10. Surat Ijin suami / istri
11. Surat Keterangan Sehat & Bebas Narkoba
12. Pas foto terbaru latar belakang merah, ukuran 4x6= 2 lembar, 3x4=2 lembar
13. Sertifikat pelatihan/seminar
14. Porto Folio (pengalaman kerja)

Jakarta, …………………………………….

Pas foto
3 x 4 cm

( ……………………………………….. )
Nama lengkap peserta
 SURAT PERNYATAAN
AKTIF MENGIKUTI PERKULIAHAN

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama : ...........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................
..........................................................................................
No. Hp : ..........................................................................................
Alamat Tempat Bekerja : ..........................................................................................
...........................................................................................
Nomor telpon kantor : ...........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

mengikuti pendidikan Akademi Bakti Kemanusiaan PMI Prodi D.III Teknologi
Bank Darah Kelas Transfer secara aktif serta mentaati segala tata tertib yang
berlaku dan pada saat mengkuti pendidikan ini saya bersedia untuk tidak
mengambil cuti perkuliahan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ............................................
Yang Membuat Pernyataan.

Materai 6.000

( .................................................... )
 SURAT PERNYATAAN IJIN
PIMPINAN TEMPAT BEKERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................
..........................................................................................
No. Hp : .........................................................................................
Alamat Tempat Bekerja : ..........................................................................................
..........................................................................................
Nomor telpon kantor : ..........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku Pimpinan

Institusi......................................................................... dengan ini mengijinkan
Sdr. ........................................ untuk mengikuti pendidikan di Akademi Bakti
Kemanusiaan PMI Prodi D.III Teknologi Bank Darah Kelas Transfer tahun
akademik 2019/2020

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .....................................................
Yang Membuat Pernyataan.

Materai 6.000
Stempel instansi terkait

( .................................................... )
 SURAT PERNYATAAN IJIN
SUAMI / ISTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ..........................................................................................
..........................................................................................
No. Hp : ..........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku Suami / Istri dari

................................................... dengan ini mengijinkan suami / istri saya
untuk mengikuti pendidikan di Akademi Bakti Kemanusiaan PMI Prodi D.III
Teknologi Bank Darah Kelas Transfer tahun akademik 2019/2020

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .......................................................
Yang Membuat Pernyataan.

Materai 6.000

( .................................................... )
 MEKANISME PENDAFTARAN KELAS TRANSFER
AKADEMI BAKTI KEMANUSIAAN PMI T.A. 2019/2020

1. Membayar uang pendaftaran Rp. 300.000,- dengan cara ditransfer ke Bank Mandiri
Nomor Rekening : 129.00.1095566.0 atas nama Yayasan Bakti Kemanusiaan PMI
(contoh terlampir)

2. Bukti transfer, formulir pendaftaran serta persyaratan kelengkapan berkas lainnya

diserahkan langsung atau dapat dikirim via pos ke alamat:
AKADEMI BAKTI KEMANUSIAAN PMI
Jl. Joe No. 7 Lenteng Agung Jakarta Selatan
Sebelum berkas dikirim/diantarkan ke Kampus ABK PMI, terlebih dahulu diemail
dengan cara discan berkasnya.

3. Setelah dinyatakan Lulus Assasement, maka mahasiswa wajib MELUNASI

PEMBAYARAN SEMESTER I sebelum mengikuti perkuliahan dengan
mengirimkan bukti transfer lewat email ke ABK PMI.

JADWAL PENERIMAAN MAHASISWA BARU KELAS TRANSFER ABK PMI

T.A. 2019/2020

NO KEGIATAN KETERANGAN
1 PENGARAHAN ASSESMENT 3 PEBRUARI 2020
2 PENDAFTARAN 3 - 10 PEBRUARI 2020
3 ASSESMENT 11 - 15 PEBRUARI 2020
4 PENGUMUMAN KELULUSAN ASSESMENT 17 - 22 PEBRUARI 2020
5 DAFTAR ULANG & REGISTRASI 24 PEBRUARI 2020
6 PERKULIAHAN 27 MARET 2020
7 BIAYA PENDAFTARAN Rp. 300.000