Lampiran 3

FORMULIR PENDAFTARAN DIKLATSAR VII

MAHASISWA PECINTA ALAM CAKRAWALA MANAKARRA
SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI MUHAMMADIAH MAMUJU

Nama Lengkap : .................................................................................................

Nama Panggilan : .................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Alamat asal : .................................................................................................
Alamat sekarang : .................................................................................................
No. Telp/ HP : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
NPM : .................................................................................................
Gol. Darah : .................................................................................................
Penyakit yg pernah/sedang diderita : .................................................................................................
Nama Orangtua : .................................................................................................
Alamat Orangtua : .................................................................................................
No. Telp./ HP Orangtua : .................................................................................................
Pekerjaan Orangtua : .................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan, bahwa formulir pendaftaran ini saya isi dengan sungguh-sungguh
untuk menjadi Anggota Baru Mahasiswa Pencinta Alam Cakrawala Manakarra Sekolah Tinggi
Ilmu Ekonomi Muhammadiyah Mamuju Angkatan VII, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan akan mematuhi segala peraturan yang telah ditentukan.

Mamuju ,…………………….2020
Hormat saya,

(………………………………………..)
.
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang Tua / Wali dari :

Nama :
Umur :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui dan memberikan izin kepada anak
saya untuk mengikuti seluruh kegiatan Pendaftaran Seleksi Calon anggota
DIKLASTSAR VII MAHASISWA PECINTA ALAM CAKRAWALA MANAKARRA
(SEKOLAH TINGGI ILMU EKONOMI MUHAMMADIAH MAMUJU).
Demikian surat izin saya buat dengan benar untuk dipergunakan sebaik baiknya
dalam rangka melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran. Usuku,

Mamuju ……….2020
Hormat saya,

(……………………)