Nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Dengan ini menyatakan saya menanggung biaya kuliah sendiri atau bekerja sendiri tanpa bantuan
orangtua dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya. Apabila ditemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa GYA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan secara semestinya dan atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui