SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH ATAU

TERIKAT PERNIKAHAN DENGAN YANG LAIN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : ......................................................................

Tempat , tanggal lahir : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................

2. Nama lengkap : ......................................................................

Tempat , tanggal lahir : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa status kami jejaka / perawan, belum pernah
menikah atau sedang terikat pernikahan dengan pihak lain pada saat pernyataan ini dibuat.

Demikian pernyataan ini kami buat. Segala hal akibat hukum yang berlaku dibelakang hari sebagai
akibat dari pernyataan kami ini, sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami, tanpa melibatkan pihak
manapun dan siapapun.
Medan , .......................................2018
Yang menyatakan,

Materai

Rp.6.000,-
................................................ ......................................................
 SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Wahyono
Bin : Yosowitono
Tempat , tanggal lahir : Solo, 21 Desember 1948
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Komp. TNI AU KR.Sari I Medan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa identitas / data pribadi saya tersebut diatas,
khususnya Nama orang Tua ( Bin ) adalah sama dengan yang dimaksud pada Buku Nikah Nomor
654/36/IV/75 tertanggal 22 Desember 1975 yang dikeluarkan KUA kecamatan Medan Baru dimana
tertera nama orang tua ( bin ) atas nama Selamet. Nama Selamet adalah nama alias dari Yosowinoto.

Demikian pernyataan ini saya buat. Segala hal akibat hukum yang berlaku dibelakang hari sebagai akibat
dari pernyataan saya ini, sepenuhnya menjadi tanggungjawab saya, tanpa melibatkan pihak manapun
dan siapapun.
Medan , 09 Maret 2017
Yang menyatakan,

Wahyono