SURAT PERJANJIAN ADOPSI ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. SUAMI

Nama : ..............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

2. ISTRI

Nama : ..............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Adalah benar pasangan suami istri yang dengan iklas dan rela sepenuh hati dan tanpa
paksaan dari pihak manapun menyerahkan bayi dari anak kami bila sudah lahir nanti kepada
pasangan suami istri :

1. SUAMI

Nama : ..............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

2. ISTRI

Nama : ..............................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................
Alamat : .............................................................................

untuk di besarkan dan di bimbing dengan baik sebagai orang tua pengganti yang
bertanggung jawab penuh atas kehidupan bayi selamanya. kami dari pihak orang tua berjanji
tidak akan melakukan tuntutan dalam bentuk apapun yang berhubungan dengan bayi kami
dan tidak akan memintanya kembali kepada orang tua angkat yang tersebut diatas di
kemudian hari.
Demikian surat perjanjian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Pule,...........................
ORANG TUA BAYI ORANG TUA BAYI

(...........................................) (...........................................)